一、请如实回答以下问题：

  性别：男      年龄：   24首诊日期：  

  A、患病多长时间了？做过那些治疗？  有三四年了，期间吃过六味地黄丸，无效果。
  B、最初是如何引起的？
手yin，初中高中的长时间手yin。
  C、现在的主要症状是什么？有何明显不适之处？
耳鸣、耳鸣不停，盗汗，脱发，头发油腻，腰膝酸软，怕冷，手心发热出汗。从六年前开始手yin就有。还有记忆力减退，人变瘦，目涩。有时尿频。手脚温度低，秋天开始就冰凉。热的时候膝盖胀热。晚上不易入睡。容易受到惊吓，早上不爱起来，精神不好。
  D、以前得过什么病？有无住院史或手术史？还有无其它不适？
没有得过其他什么病，除感冒外。
  E、您的十个手指指甲根部有几个白色的月芽印痕？
五个，但除了两个大拇指外，其余都不明显，几乎没有。
         
  二、您具有以下哪些症状？请从下面所列举的症状组合中，选择您最近15天存在的症状。没有的症状不必选！  

  饮：
  1、无明显口渴，饮水量基本正常。2、喝水较少。3、不喜欢喝水，喝水多了不舒服。
  4、口渴饮水较多。5、口渴但不欲饮水。6、口渴饮水多而不解渴。7、口渴饮水多反而更渴。
  8、口渴喜冷饮！9、口渴喜热饮！10、冷饮热饮都行。11、偶而咽喉干躁！12、咽喉干躁明显！
  13、夜半时咽干！  14、口腔粘腻.15、口水较多。

  食：
  1、口淡乏味  2、食欲一般  3、食欲不振  4、饭后腹胀  5、食欲较好  6、食欲旺盛、易饿。7、饮食喜温热！  
  8、饮食喜冷凉！  9、喜清稀饮食!    10、喜干躁饮食!  11、清稀干躁饮食均可。  12、口苦  13、有口臭。
  14、饮食喜甜。15、饮食喜咸。16、饮食喜酸。17、饮食喜辣。18.食后胃胀  19、胃膨气，打嗝后舒适一些  
  20、肋胀  21、腹胀、食后加重  22、腹胀、但并不便秘；每日一次，排解大便顺畅。 23、经常肠鸣。

  睡眠：
   2、上床以后，45分钟左右可以睡着。
   。6、多梦（梦寐纷纭)。
  8、醒后梦境清晰  11、睡着后中途会醒。
  13、醒后难以再次入睡。 15、睡着后不易惊醒。
  17、早晨醒后意犹未尽还想多躺一会儿。

  大便：
  1、大便每天一次。
  7、大便干软适度  
  11、大便软而成条形。
  3、大便排解正常。

  小便：
  2、小便黄有灼热感  4、小便短涩不顺畅,排尿有排不尽感。
  5、喝完水后很快就想小便。  8、每次尿量较大
  7、夜起小便一次。

  寒热：
 
  2、冬天特别怕冷、夏天不怕热！
 
  4、冬季睡时双足不暖（睡前需热水泡脚后可慢慢转暖)！
   
  6、漱口时怕冷水浸牙齿

  劳逸：
  1、容易疲劳，困倦乏力！  2、腰膝酸软，动则气喘（上楼或跑步时)！
  3、平时不爱活动，喜欢坐着或躺着！

  情志：
 
  2、性格内向，抑郁、多愁善感。
  3、心烦，易怒。
 
  5、自制力差，遇事易冲动。

  舌象：病较复杂，会发图片者，可发舌象图片
  1、舌体正常。2、舌体瘦小。3、舌体胖大有齿痕。
  4、舌质正常。5、舌质淡。6、舌质红。7、舌尖红。8、舌边尖红。
  9、舌苔少。10、舌苔薄。11、舌苔厚。12、舌苔白。13、舌苔黄。

  规律：
  1、病情冬季加重。
  3、病情夏季加重。
  5、病情下午加重。6、病情夜晚加重。
  8、病情热冷加重。
  9、病情活动后加重。
  2、病情休息后减轻。
  13、病情饮酒后加重。
  15、病情与情绪有明显关.

  三、您具有以下哪些妇科症状？(妇科填)
  
  1、月经时间每月准时而至。2、月经时间提前3---7天。3、经时间推后3---7天。
  4、月经量正常。5、月经量偏少。6、月经量偏多。7、月经淋漓不尽，断断续续。
  8、月经颜色淡红！9、月经颜色鲜红！10、月经颜色污黯！11、月经颜色呈黑色！
  12、月经有紫黑快状物否?13、月经前3---5天头侧胀痛！14、月经前3---5天胸肋胀痛！
  15、月经前3---5天小腹胀痛? 16、白带少而稠  17、白带多而清稀    18、黄带少而稠  19、黄带有异味.
   
  四、您具有以下哪些男科症状？(男科填)  
     4、性行为15--30天左右一次
  5、每次性行为持续1--2分钟   
  11、性欲亢进  12、能迅速勃起  15、勃起举而不坚
  16、易冲动，易勃起    18、性欲正常，能勃起，但不持久，很快即软
  19、有明显的射精感及快感  20、阴囊潮湿粘手。  

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