去年,我接诊了一位宫颈癌患者,40岁左右,身高170左右,体重69公斤,她的手术是广泛子宫及双附件切除加上盆腔淋巴结清扫,术后随即放疗,期间白细胞持续低下,在放疗第19次的时候,白细胞低至1.77,血小板64,我一直用
芍药甘草汤、
二至丸、
生地、
阿胶等,但升白效果不理想,而且停止放疗后,又改用小
柴胡汤合
当归芍药散三月,白细胞依然徘徊在2.5左右。我十分费解。在耐心的问诊中,患者告诉我,她以前脾脏曾经肿大,再一问,患者经常
牙龈出血。脾功能亢进?据我的经验,许多脾功能亢进患者的血象下降,都是热证。再细看其人,虽然经过多次放疗,但头发乌黑,精神饱满,毫无
虚劳憔悴之象。她还补充,睡眠不沉。这时的我,眼前立即跳出
黄连阿胶汤、三黄
泻心汤!黄连5克、
黄芩10克、制
大黄10克、阿胶15克、
白芍15克、
黄柏10克。水煎,每剂分两天服用。三周后复诊,白细胞未降有升,牙龈出血好转。续服原方一月,白细胞遂上升至3.38,这是手术前的水平。为什么先前很长时间没有想到用黄连阿胶汤和三黄泻心汤?是被肿瘤、放疗、白细胞下降、血虚、补血这些概念模糊了视线。一叶障目,不见泰山。但所幸的是,患者的既往史提醒了我,帮助我冲破了习惯思维的束缚。
还有一则类似的案例。十多年前,我接诊了一位丁性女子,30岁,在南京军区总医院诊断为“
缺铁性贫血”,经西医治疗效果不明显,又转中医治疗,前面的中医多用补血、补气生血之剂,却无任何效果,贫血日益加重,最后血红蛋白只有3g。初诊时患者口唇淡白无血色,舌质淡,边有齿印,似乎是一派气血不足之象。但是仔细观察,患者却并不虚弱:两目有神,讲话声音洪亮,滔滔不绝,自述
心悸,心率102次/分,心烦,夜寐多梦,易醒,胸闷,嗳气频作,大便干结,2~3日一行,鼻中喷火感,月经半月一行,量多,色鲜红,尿频,夜间尤甚。舌苔粘腻,脉滑数。我从气火论治,用八味除烦汤加
六一散,服药仅一周,血红蛋白迅速升至105,红细胞355。效果之好,让我记忆至今。为什么当时的我却能如此直接切入病根?原因是患者的治疗史非常清楚,前面补血无效的信息为我转换思路提供了重要的证据。
当医生久了,才知道看病难。每天看那么多病人,但没有发现过完全相同的病人,临床充满了假象和迷幻,犹如小时候玩过的万花筒。读教科书是容易懂的,因为书本上的疾病是单一的,是典型的,是平面有序的,是死的,但一到临床,眼前顿时变得一片模糊,原来疾病在每个不同体质特征的患者身上,就变的个性十足,这种病是立体的,是纷繁复杂的,是交叉兼夹的,而且是不断变化着的。再加上医生有知识面与经验的局限,有即时精神状态的影响,其思维容易定势,有眼不识泰山的情况时常出现,有些方证其实十分明显,但有时就是置若罔闻。为了冲破这种思维定势,需要医生尽可能地收集患者的各种诊疗信息,现病史固然重要,其既往史、治疗史、家族史等,都成为不可或缺的资料。西医是这样,中医也是这样。那种认为经方方证的识别非常简单,不外就是看看体型体貌,摸摸肚子切切脉搏的看法是不正确的,至少是不全面的。方证的识别,必须四诊合参,望闻问切,缺一不可。
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老师是如此的坦诚,又是如此的苦口婆心,道出了每一个年轻医生的困惑心声。
临床中确实充满了假象和迷幻,需要我们锤炼自己的心智和眼光,来尽快地看到真相。如果心智蒙昧、精神恍惚,不能坚定信念,沉溺于踏空蹈虚、坠入中医理论的“黑洞”之中,那真的就万劫不复了。
感谢老师的明灯,指引了众多迷茫的年轻中医人。
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诊疗史非常重要,包括医生本人的,可以提醒我们避免重走弯路,但患者是很现实的,有时一诊效果不好,二诊就不来了,不给纠正的机会。
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黄师关于经方的言论、医话,是我走方证一途的晨钟暮鼓!!
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“方证的识别,必须四诊合参,望闻问切,缺一不可。”
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“当医生久了,才知道看病难。每天看那么多病人,但没有发现过完全相同的病人,临床充满了假象和迷幻,犹如小时候玩过的万花筒。读教科书是容易懂的,因为书本上的疾病是单一的,是典型的,是平面有序的,是死的,但一到临床,眼前顿时变得一片模糊,原来疾病在每个不同体质特征的患者身上,就变的个性十足,这种病是立体的,是纷繁复杂的,是交叉兼夹的,而且是不断变化着的。再加上医生有知识面与经验的局限,有即时精神状态的影响,其思维容易定势,有眼不识泰山的情况时常出现,有些方证其实十分明显,但有时就是置若罔闻。为了冲破这种思维定势,需要医生尽可能地收集患者的各种诊疗信息,现病史固然重要,其既往史、治疗史、家族史等,都成为不可或缺的资料。西医是这样,中医也是这样。那种认为经方方证的识别非常简单,不外就是看看体型体貌,摸摸肚子切切脉搏的看法是不正确的,至少是不全面的。方证的识别,必须四诊合参,望闻问切,缺一不可。”
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这段话不是普通人能够说得出来的。深谢!
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临证常常就是需要突破自己已有的思维定势,从一个定势走向另一个定势,然后是多种思维方向,谢谢黄煌老师的谆谆教导,教我们如何临证思考
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就我个人的理解,黄师的两个医案给我传达的最最明晰的中医大道就是:中医要用纯粹的中医思维、尤其是经方思维来解决问题!为何治疗过程曲折?是因为看到了西医的病名、西医的放化疗造成的指标过低(同样是西医病名),脑子里已经有了先入为主就想补血、升白,没有以证为主。已故大师倪海厦经常说的一句话最能说明问题:中虚为明!---------照我解释就是:不管西医的诊断是什么病,癌症也好,
艾滋病也好,禽流感也好,了解就行;但治病则必须根据患者现在的症状(当然也是指中医意义上的症状,如此两案贫血,及血像指标就不是),有是证则用是方,有是证则用是药!
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黄师讲得太好了,立体地、个性地看病,从迷惘到恍然,正是作为医者的大乐趣!
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可以考慮開闔樞裏樞機不利。
效果更理想。方子更簡單。
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八味除烦汤?
临证中,假象、迷幻、即时精神状态、思维定势、医患沟通技巧,望闻问切的全面,都可以决定诊断的准确性。方证识别,必须四诊合参,细心体会。谢谢黄师的教诲。
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scertle:就我个人的理解,黄师的两个医案给我传达的最最明晰的中医大道就是:中医要用纯粹的中医思维、尤其是经方思维来解决问题!为何治疗过程曲折?是因为看到了西医的病名、西医的放化疗造成 ..?(2013-03-16 10:42)?700)this.width=700;" >
说的很对。。
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临床上看到白细胞低的很多人自然会想到补气养血之类的方剂,黄师这帖子发人深省。临床还是以辩证论治为上法。
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疾病真是太可恶可怕了,昨天听说邻居的女儿因为高烧不退,转院几次,已经放弃冶疗了。才十一个月的小女孩就这样没了
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两则医案,一个是术后放疗后白细胞降低,一个是缺铁性贫血,以上两个西医诊断很容易让人想到中医的“虚证”,特别是第二个患者“口唇淡白无血色,舌质淡,边有齿印”,更具迷惑性,容易让人联想到“血虚”一证,但前者通过询问既往史及望诊判明非虚证,后者通过分析前医的治疗及四诊合参得出亦非虚证。很多“高手”只会写自己治疗效佳的病例,但黄师想告诉我们看病时心中不可有成见,必须四诊合参方为真,黄师谆谆教导可见一斑,谢谢!
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循循善诱,诲人不倦!!!
最近使用过几例除烦汤,包括我自己,效果都很好,谢谢黄老师无私的奉献。
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黄师的辩体质仍然逃不出八纲辨证!
辨别体质用药不过是将八纲更细化,更为实用而已!
中医用药在大多数情况下还是在整体辩证下照顾局部为好!
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读后感: 不能报守经验而生硬搬之,一人一证体质炯异而随证治之。不因经验障目,
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中医的博大精深以及神奇之处就在于辩证,只要辩证对了,下方准确了,治疗效果就是非常明显的,感谢黄师教导,给予我们年轻医生做事准则!
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感谢黄师,这段时间我被病人绕进去了,看了您的这篇文章,您又把我给带出来了!
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这两则医案都冲破了传统中医学的思维定式,发人深醒,如提壶灌顶,黄师乃真学者也!
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黄师两侧医案从正面和侧面给了我们很多启示!谢谢黄师教诲!
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面对一个病人,从不同的角度可以有多个方证呈现。真是“横看成岭侧成峰,远近高低各不同。”究竟哪个是真?哪个有用?有时候需要经验,有时候需要试探。
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"现病史固然重要,其既往史、治疗史、家族史等,都成为不可或缺的资料。"
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黄老师的提醒很重要,但恰恰很多时候就忘了问这些
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“观其脉证,知犯何逆,随证治之”。说来容易,做起来又是多么的难啊!
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讀黃師,大塚敬節,和朱
木通等先生的醫案,都可以讀到一心為病患解除病苦的用心,以及時時自我反省。
真的是大師風範!
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看了黄师的这则医案,忽然记起一个医案,当时患者是
肝硬化腹水,伴脾肿大,这种病人,我一般的思维就是治肝同时治脾,但是我对这个脾肿大的原因一直不明白,看了黄师医案豁然开朗,是脾亢进所致.
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张岩:这两则医案都冲破了传统中医学的思维定式,发人深醒,如提壶灌顶,黄师乃真学者也!?(2013-03-17 01:00)?700)this.width=700;" >
本来应该如此,不应该被西医病名束缚!只是生活在今天,环境接触避免不了,纯中医思维模式应该大力提倡!
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老师的两则医案和体会再次告诫我们中医人,辨证论治是我们中医的灵魂,全面细致的采集病史是辩证准确的法宝。读后收益匪浅,谢谢黄老师!
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两则医案,很受启发,得细读慢思!冲破思维定势!感谢黄师!
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“方证的识别,必须四诊合参,望闻问切,缺一不可。”
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仲景学说一个显著的特点就是不偏不倚,不止有温补,而且有苦寒攻邪
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只有用立体的思维才能抓住证,这就是临床的艰辛所在。平面定势的思维往往是不全面的,甚至是错误的。黄老师一语中的,非大彻大悟之人,不能领悟。
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倪师海厦在讲授针灸的时候,曾说过这样的话:“澳洲南方有个小镇渔村,渔民一百岁死的一大堆,澳洲政府就派了一群科学家研究,拿死体研究,发现这些人很多人在西医的定义里是
肝癌、
肺癌,但这些人确定都不是死于癌症……即使病人还是有癌、肿瘤,但病人被你治疗后,从没有胃口治成有胃口,这个癌你可以忽略它,因为它一百年也不会害你。既然它不会害你,你为什么要去动它?……以后你们临床,不见得一定要治到癌细胞完全没有为止。你只要知道,本来没有胃气治成有胃气,
失眠治成能睡,睡得很好。……一个人能吃能喝能拉能睡,没有病,这样就可以了,即使病在那儿,也是休眠的状态,不要再用X光来刺激她,它就不会醒来,也不会造成危害。……所以,健康的定义不是没有癌细胞,而是它无害。” 后思之,仲景时代难道没有人得到癌症?仲景怎么治呢?他不可能让病人吃一阵子药,再用先进的仪器去照一照瘤子还在不在,小没有小。那既然不可能,仲景怎么判断这个人吃了药算治好了?所以,把眼光死死地盯住癌细胞、盯住肿瘤,或许本来就不应是经方家的眼光,经方家必须把自己还原到没有西医没有仪器的仲景时代,假设自己就是仲景或者就是仲景的弟子,一个体内有瘤子的病人找你瞧病,你到底怎么瞧,到底怎么判断这个病是瞧好了?经方家若完全按照仲景的思路去治病,有时会觉得西医的东西在很多时候是“知识障”。
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“读教科书是容易懂的,因为书本上的疾病是单一的,是典型的,是平面有序的,是死的,但一到临床,眼前顿时变得一片模糊。”的确有次感觉