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仲景原文:【就《金匮》小青龙汤至苓甘五味姜辛夏杏黄汤文向李国栋老师请教】
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
 咳逆倚息不得卧,小青龙汤主之。
 咳逆,即《本经》咳逆上气之略词,主要指咳喘类疾病,咳逆倚息不得卧,就是咳喘相当剧烈,在发作持续期需要被迫坐卧位呼吸才行,是根本不能平卧的,由此可见其咳喘之剧烈、呼吸之困难。《辅行诀脏腑用药法要》曰“青龙者,宣发之方,麻黄为主”、“肺苦气上逆,急食辛以散之,开腠理以通气也”,肺气出入以腠理和呼吸道为道路,腠理不通,则呼吸道孤掌难鸣负担过重难免相形见绌,小青龙汤所主之咳逆,正是腠理不通以至于肺气上逆,而且胸内本有水饮弥漫者。
 青龙汤下已,多唾口燥,寸脉沉,尺脉微,手足厥逆,气从小腹上冲胸咽,手足痹,其面翕热如醉状,因复下流阴股,小便难,时复冒者,与茯苓桂枝五味甘草汤,治其气冲。
 “青龙汤下已,多唾口燥”,示青龙之功显著,与《伤寒论》小青龙汤条“服汤已,渴者,此寒去欲解也”意同。
 本条证情复杂,但是仲景并没有面面俱到去罗列大方通治,而是“与苓桂味甘汤,治其气冲”,主要是针对“气从小腹上冲胸咽”,兼治“小便难”、“时冒”,难道其它证情都不重要吗?由此,大家可以想见当时仲景处理这种复杂证情的思路和方法,这也是黄老师经常说的“饭要一口一口吃,急不得的,复杂的病情就要条文缕析,分清轻重缓急主次,一步一步来”,治病之规矩如此。
 “手足厥逆”,为阳虚,“手足痹”,为“血虚”,所以“水去呕止,其人形肿者”应内麻黄的时候代以杏仁而不内麻黄,恐“发其阳”后加重其厥。
 “面翕热如醉状”,如后条,“此为胃热上冲熏其面”,需要“加大黄以利之”。
 “冒”,亦是支饮之证,“支饮者,法当冒,冒者必呕”,“呕者”需要“纳半夏以去其水”。
 “手足厥逆——冒者”诸证,是本来就有的证情,还是服小青龙汤后的变证,是小青龙汤的副作用?
 “因复下流阴股”如何解?上边“面翕热如醉状”后,又出现阴股部位翕热?临床上基本上还没有见到过这种情况。
 冲气即低,而反更咳,胸满者,用桂苓五味甘草汤去桂加干细辛,以治其咳满。
 桂枝主治气上冲,“冲气即低”,已无桂枝证,故去桂。
 冲气虽平,“而反更咳,胸满者”,仍是肺气上逆之证,用辛散之以“干姜、细辛”。
 从后边几条来看,干姜、细辛一直在用着,应该是“咳、胸满”也一直存在着,但是后条言“咳满即止”,不解。
 茯苓、五味子也一直在用着,“小便难、冒”也一直存在?
 咳满即止,而更复渴,冲气复发者,以细辛、干姜为热药也。服之当遂渴,而渴反止者,为支饮也。支饮者,法当冒,冒者必呕,故纳半夏以去其水。
 服桂苓五味甘草汤去桂加干姜细辛后,“咳满即止”但是又出现了“渴”,“冲气”也“复发”了,这是因为“细辛、干姜为热药”的缘故,前“青龙汤下已,多唾口燥”以及“气从小腹上冲胸咽”也就是因为小青龙汤里面有细辛、干姜所引起的。
 前“青龙汤下已”,“气上小腹上冲胸咽”,用了桂苓味甘汤很快就“冲气即低”,现在用了同样含有“细辛、干姜”的苓甘五味姜辛汤后“冲气复发者”,仍当以桂苓味甘汤平冲降逆为是。
 “细辛、干姜为热药”,“寒去”或者说水饮去而“渴”,是可以理解的,但是怎么会引起“冲气”呢?令人费解,存疑。
 “遂”当作一直解,服用苓甘五味姜辛汤后,如果伤了阴液的话应该一直口渴的,但是他这个渴持续的时间并不长,很快就不渴了,原来是还存在水饮(“支饮”)的缘故。
 体内存在水饮(“支饮”),如果上逆冲于头的话应当出现头蒙昏(“冒”)的症状,水饮上逆的话,也非常有可能出现“呕”,这种呕因为是水饮引起的,口中是不渴的,呕而不渴是也,所以要加入(“纳”)半夏以去水止呕。
 水去呕止,其人形肿者,加杏仁主之。其证应内麻黄,以其人遂痹,故不内之。若逆而内之者,必厥,所以然者,以其人血虚,麻黄发其阳故也。
 药证相应,效如桴鼓,很快就“水去呕止”了。
 “水去呕止”后,“形肿者”,当是本有之证情,而不是半夏去水后引起的变证。
 麻黄“发其阳”,可发散皮表之水气,用治“形肿”应该是首选,但是在这里仲景却用了杏仁来代替,因为“遂痹”(一直手足痹)说明血虚,禁不起麻黄的发,所以退而求其次选用了杏仁。如果存在侥幸心理而违规用了麻黄,那就属于逆治,是会加重手足厥逆的,因为本身就存在阳气虚的手足厥逆,而且还存在血虚而一直手足痹,所以这个时候用麻黄“发其阳”是既伤血又伤阳的。
 血虚,而且阳气虚,所以禁用“麻黄发其阳”,依李国栋老师[桂枝损阳]说,用桂苓味甘汤“冲气即低”后就马上去掉了桂枝,或许就是考虑阳气虚不能再损阳的方面。
 若面热如醉,此为胃热上冲熏其面,加大黄以利之。
 “面热如醉”,即前“面翕热如醉状”,这是因为“胃热上冲熏其面”而面部充血,可以用大黄去胃热、降胃气。



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此段文章应该有错简。“冲气复发者”这几个字当没有,否则无法解释。而且这段文章根本与这几个字没有关系。
  咳满即止,为啥还要用干姜细辛?我的理解,诸如短气、头晕等症状一直存在,病因依然是中焦水饮,故一直用干姜细辛等热药。

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引发冲气是因为肾虚,因而肾虚者用小青龙汤需要很谨慎。
关于苓桂剂治水气上冲,要读刘渡舟的书。

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今再来:引发冲气是因为肾虚,因而肾虚者用小青龙汤需要很谨慎。
关于苓桂剂治水气上冲,要读刘渡舟的书。?(2013-04-09 22:55)?700)this.width=700;" >

请问兄台,要读刘老的哪本书比较好?

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SFDfsakfdc:请问兄台,要读刘老的哪本书比较好??(2013-04-09 23:02)?700)this.width=700;" >

伤寒论临证指要
刘渡舟之所以能奠定他在伤寒界的地位,就是那篇著名的水证论。

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今再来:伤寒论临证指要
刘渡舟之所以能奠定他在伤寒界的地位,就是那篇著名的水证论。?(2013-04-09 23:14)?700)this.width=700;" >

非常感谢!

马上找来拜读学习!

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楼主解释的很好,对我很有启发。比如手足痹为血虚,禁不起麻黄再发其阳,若逆而纳之者必厥,就是阴阳两虚了。
金匮要略比伤寒论更难解。我学习的很肤浅,很多条文我都不是很懂,需要向论坛各位老师多多学习。请大家多多发言。

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纵观《伤寒论》、《金匮要略》原文,从平脉辨证方法解读,三焦脏腑表里虚实的阴阳多少一目了然,反此辨三阴三阳六大类病的三焦脏腑表里虚实的道理亦然。
《金匮要略》中凡注明“附方”者,均非仲景原文,见林亿等《金匮要略方论序》:“又采散在诸家之方,附于逐篇之末,以广其法。”
小青龙汤所治,为饮病之虚中夹实者,脉当“浮而细滑”,为“饮病”。前云”久咳数岁,其脉弱者,可治;实大数者,死。其脉虚者,必苦冒,其人本有支饮在胸中故也。治属饮家。其人本虚,“青龙汤下已”,指大青龙汤或小青龙汤,均不宜,当属误治,故“多唾口燥,寸脉沉,尺脉微”,是阴阳俱损,津液耗伤,气机逆乱则“气从小腹上冲胸咽”,伤阳而“其面翕热如醉状”,伤阴而“小便难”。虚当实治,取麻黄,故”若逆而内之必厥,所以然者,以其人血虚,麻黄发其阳故也”。此明白告诉:脉虚者,虽咳喘,当慎用麻黄。
平脉以辨病机,辨证以别证候,仅仅辨方证,只能猜谜语。无论《伤寒论》还是《金匮要略》,其经文都倡导一个原则“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,从着这个原则,结合现代医学的相关疾病类型的认识,没有一条经文不可解,除了某个经文个别字句的脱落,绝非如某些医家眼中只要自己不能够理解,就怀疑”错简“,甚至形成一个”错简派“,攻击王叔和,导致伤寒学术研究运用,仅重条文,仅凭方证,真是千年的悲哀!

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医侠现在发帖很有意思,前半段跟着主题讨论,后半段必定绕到平脉辨证的重要性。
从我过去的工作经验看,是不错的销售技巧。
金匮理解困难,有一个因素是信息量还不足。我个人是比较喜欢在千金、外台里挖点东西往里填。
比如留饮,千金有:病有留饮者,胁下痛,引缺盆,嗽转甚,其人咳而不得卧,引项上痛,咳者如小儿掣疭状。
此条文对金匮就是很好的补充。

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错简,应该是不存在的。

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江湖医侠:纵观《伤寒论》、《金匮要略》原文,从平脉辨证方法解读,三焦脏腑表里虚实的阴阳多少一目了然,反此辨三阴三阳六大类病的三焦脏腑表里虚实的道理亦然。
《金匮要略》中凡注明“附方”者 ..?(2013-04-10 08:11)?700)this.width=700;" >

 按你的意思,“冲气复发者”不是错简。那你解释一下,这个冲气是缘何复发的?

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如果真的有“冲气复发”,应该加桂,但没有加,若为热药引起的,应该去细辛、干姜,但是也没有去,只是加了一味止呕的半夏,呕不可以当作“冲气”,更谈不上“复发”,所以“冲气复发”是错误的,细辛、干姜也不会引起冲气。

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"咳满即止,而更复渴,冲气复发者,以细辛、干姜为热药也”之“冲气复发者”是承接上一条“冲气即低,而反更咳,胸满者”的对应。再上一条已经告诉“气从小腹上冲胸咽”即所谓“冲气”,从平脉辨证方法已经明确其病机在于阴阳俱损的气机逆乱,与后世认为“肾不纳气”的说法例同。
“冲气即低”,即寒饮伤肺,类似于肺不张或者说肺张力减低的肺气宣发不及,所以“去桂加干姜、细辛”之温阳化饮;“冲气上复发者“,即细辛、干姜”的温热辛散导致肺张力过度的肺气宣发太过,津液耗伤,所以“服之当遂渴”。此两条一正一反 ,类比说明“冲气”之虚与实、寒与热的鉴别,《伤寒论》与《金匮要略》的编排都是从着“辨XXX病、脉、证并治”的体例以类方类证,“逐方次于证候之下,使仓卒之际,便于检用也”,读来一目了然,何以有“错简”之惑?!

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江湖医侠:
"咳满即止,而更复渴,冲气复发者,以细辛、干姜为热药也”之“冲气复发者”是承接上一条“冲气即低,而反更咳,胸满者”的对应。再上一条已经告诉“气从小腹上冲胸咽”即所谓“冲气”,从平脉辨证方法已经明确其病机在于阴阳俱损的气机逆乱,与后世认为“肾不纳气”的说法例同。
“冲气即低”,即寒饮伤肺,类似于肺不张或者说肺张力减低的肺气宣发不及,所以“去桂加干姜、细辛”之温阳化饮;“冲气上复发者“,即细辛、干姜”的温热辛散导致肺张力过度的肺气宣发太过,津液耗伤,所以“服之当遂渴”。此两条一正一反 ,类比说明“冲气”之虚与实、寒与热的鉴别,《伤寒论》与《金匮要略》的编排都是从着“辨XXX病、脉、证并治”的体例以类方类证,“逐方次于证候之下,使仓卒之际,便于检用也”,读来一目了然,何以有“错简”之惑?!700)this.width=700;" >

   我读了几遍,楞是没看懂其中的逻辑。
  “ ‘冲气即低’,即寒饮伤肺,……”,此句中间是否少了“而反更咳、胸满”,否则怎么推出寒饮伤肺,以及去桂加干姜、细辛?
   “‘冲气复发者’,即细辛、干姜的温热辛散导致肺张力过度,肺气宣发太过。”到这里应该断句吧。然后说,肺气宣发太过、津液耗伤,所以“服之遂渴”。细辛干姜辛散太过,导致冲气复发,有这道理吗?若这是真的,为何以后一直还用细辛干姜?岂非越用冲气越厉害?有这样的道理吗?
   这是基本的逻辑,这逻辑可有错?
  解不开,就是解不开。这样曲解,有什么用?


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不理解的就说是错简,或认为伤寒金匮中没有错简,这都不是正确的学习方法。脉证合参很重要,过于推崇其中某一项方法,都是不可取的。

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今再来:医侠现在发帖很有意思,前半段跟着主题讨论,后半段必定绕到平脉辨证的重要性。
从我过去的工作经验看,是不错的销售技巧。
金匮理解困难,有一个因素是信息量还不足。我个人是比较喜欢 ..?(2013-04-10 10:09)?700)this.width=700;" >

同感,同意楼主观点,伤寒,金匮的方证叙述很多是不完整的,这也导致了药证之研究大概到五十味左右,难以更大拓展,很多方的方证难以明确,也是因为信息量少,黄煌老师重视和提倡千金、外台的挖掘、研究,很有道理。

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有一个问题也是当思考的,疾病本身的症状,转归,药物的适应症与禁忌等,不是全都可以用中医术语解释得正确清楚的。有时强解而失之因。
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