五苓散新解——试论仲景治
脱水洪钧按：本文最早大约1994（5？)年发表于《中医教育》，后收入旧著《
伤寒论新解》，尚未听到过批评意见，故此次上网就是想听取不同意见。
需说明的是，拙见一反旧说而能在中医教育核心杂志上发表，说明学界不是完全听不得全新的见解。
五苓散证多不危重，似不必多费辞讨论。然粗看仲经治法颇矛盾，后人误会其意，以致解此方此证者沿误近千年，故不得已勉为新解。
一 五苓散主证
今经文五苓散证共八条（第71—74、141、156、244、386条)，其中七条有渴或烦渴，第141条不渴而欲饮水。简而言之，无不见渴。倘仅就此一证立论，则五苓散便为治渴。然而，仲景虽未明训五苓散功用，但小
柴胡等加减法，见小便不利例加
茯苓。又五苓散原名
猪苓散，而
猪苓汤之功用明训利小便。如此愈渴愈利小便，岂非南辕北辙！前人不得甚解，巧言五苓散可化膀胱之水气上承以止渴，五苓散证因水液内停。此说实一触即溃，见下文。本文先立后破，故先全面看五苓散主证。
分析上述八条经文可知，五苓散主证为：
１．表未解：8条中有６条可肯定表未解。其余两条，第73条亦疑有表证。唯第156条基本无表证。
２．有里热证：渴如上述，烦见4条，
发热或发热汗出者计5条，但热不剧。
无大寒、大热、大实、大虚之脉象。
３．小便不利；明言者仅71、156两条，实则不止此数。
４．曾经汗下或大吐利，或失治。总之均非伤寒初起。
综合以上各证 ，可知五苓散所主多为太阳阳明并病之轻证。此证邪不盛而正稍夺。其渴及小便不利 是因汗下或失治而伤津。
如此说来，该证仍不宜利尿，用五苓散是何意？此需再分析经文及五苓散用量用法。
二 五苓散功用新解
五苓散正并非均须用药。如71条，发汗后，烦躁欲饮水者，少少与之，使胃气和便愈。244条又重复此意。总之，若表已解，病已纯属阳明，无热而渴，只需适当饮水即愈。此时，水乃和胃气最和平之“药物”。
需服药之五苓散证，除156条外，均兼有表里证。所以，五苓散实为一种解表和里的权变法。其目的为使患者多饮水且得水而解。此时患者之表不解（脉浮、身疼)因失津不得汗，里不解（烦、渴)因失津不得润。试观副五苓散后，需多饮暖水，使之汗出，便知方义。
或曰：此仍不足解释五苓散 之利尿多津。
请试看五苓散组方及用量。
此方由猪苓、
泽泻、
白术、茯苓、
桂枝五味药组成，全方仅四两。每次仅服一方寸匕，折合今公制约6—9克，而且是散剂，其利尿作用极微，但有助于饮水后之输布。
即便如此，五苓散亦不宜用于纯阳明病之燥渴。试看猪苓汤，仲景有明训：“阳明病，汗出多者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。”（224条)猪苓汤为汤剂，组方与五苓散稍异，用量亦稍大，故利尿作用强。
何以知五苓散有助于饮水后之吸收与输布？此仍待试验证实，但必不可以治蓄水解五苓散。
三 五苓散证治旧说之误
旧说五苓散证为停饮、为蓄水、为水气不化、为水蓄下焦。今教材仍主此说。试问：此证之水何从来而能蓄？莫非发汗后，大汗出，胃中干，水仍蓄于太阳（膀胱)？莫非
霍乱吐利后，水停于胃或下焦？莫非下之后复攻痞，渴而口燥，而太阳、阳明有停饮？况且既为蓄水，当见其形，或身肿，或少腹满，或心下有水气。何以经文中无一字言及？即使水蓄于下焦（太阳之表及阳明之胃完全不可能)，用五苓散利之，小便一利，蓄水即尽，何以止胃中干、口中燥渴？即使五苓散可化膀胱之水气上承，此时化已蓄之水尤恐不及，服散后岂可多饮暖水？总之，旧说完全不可通。不通之由，乃注家只知药物可以去病邪，不知水谷可以补津血；只知病由邪实起，不知病由正夺生。
四 关于水逆及霍乱而渴
学者或问：无蓄水何以有水逆？答曰：若水逆之意仅为饮水即吐，无碍饮食，则水逆不必为病（或属吞咽障碍，亦非伤寒)，亦不必服五苓散。此类患者不能饮水，更不能进食，是五苓散证中最剧者。何以如此？脱水失津严重故也。请读者参看西医水电解质平衡紊乱病理。此证服五苓散不效，当别求他法，否则不治。切莫以为有下焦蓄水可恃也。
霍乱渴而能饮水，便可不药而愈。用五苓散有助于水吸收，则尤佳。且五苓散实可补充部分电解质，又兼有补中作用，此系自中西医结合角度看。故即非霍乱，用五苓散后，最好加入
食盐和糖，此即口服补液法。
五 利尿止渴和五苓散双向调节
西医治尿崩，用利尿药双氢克尿塞。尿不多者，用之能利尿；尿过多者，用之反而缩尿（其中原理请参看西医书)。或援此例解释五苓散止渴（
尿崩症均渴)，非所宜也，因五苓散证必见尿少。
或谓五苓散可双向调节人体水液分布，说五苓散证并无脱水，甚且水多。其渴系水聚于细胞内之故。更有以实验“证实”此说者，尤巧言令色也，混淆青紫也。欲纠此谬，不必再作动物实验，应以其道还治其身，待其渴，不令饮水，只服五苓散，一试便知。
