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胸痛、心电图ST段抬高——注意急性心包炎和急性心肌梗死的识别

当前，急性心肌梗死溶栓治疗已成为急性心肌梗死的治疗常规，而且提倡尽早开始溶栓，将胸痛持续30分钟以上，心电图相邻两个或以上导联ST段升高≥0．2mV，只要无溶栓禁忌证者列为急性心肌梗死溶栓适应证，即应立即给予静脉溶栓治疗。然而，如果不仔细分析心电图，不详细询问病史，不仔细观察体征，容易将急性心包炎误诊为急性心肌梗死予以溶栓治疗。

有1例35岁男性患者，因反复胸痛、憋气11个月来我院就诊。

11个月前，患者游泳后突感胸骨后剧痛，在外院就诊，当时心电图示I、Ⅱ、aVF、V3～V9各导联ST段普遍弓背向下抬高0．2～0．5mV，诊断“急性前壁、高侧壁及下壁心肌梗死”，予尿激酶静脉溶栓治疗，溶栓后2小时心电图无明显变化。第三天心脏骤停，经复苏恢复。3周后超声心动图发现心包积液，左室功能正常，诊断“梗死后综合征”。1个月后心电图示肢体导联低电压，I、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、V3～V9导联T波双向、低平或倒置。5个月后因大量心包积液行心包穿刺，放出血性积液550ml，按结核性心包炎三联抗结核药(链霉素、异烟肼及乙胺丁醇)及激素治疗。因肝功能异常，抗结核治疗时断时续，胸痛、胸闷症状日渐加重。

体格检查：T 37．3 ℃，P 120次／分，R 20次／分，BP 120／90mmHg，慢性病容，端坐呼吸，颈静脉充盈，肝颈回流征阳性，双肺清，心界增大，心率120次／分，律齐，心音遥远，腹软，肝肋下3cm，质中，脾未及，移动性浊音(-)，奇脉(+)，双下肢不肿。
辅检：心电图示肢体导联及胸导联低电压，T波普遍低平或倒置，超声心动图示大量心包积液，下腔静脉及肝静脉增宽。

心外科行剑突下心包开窗术，引流血性积液1500ml，心包活检病理检查示纤维素性坏死，淋巴及浆细胞浸润，心肌变性，间质充血水肿。术后11天复查超声心动图见少量心包积液，患者病情改善，继续抗结核治疗。

本例来我院时根据症状、体征、心电图及超声心动图诊断心包积液已不困难，问题在于11个月前患者起病时应如何准确鉴别急性心包炎和急性心肌梗死，当初的心电图表现为ST段多导联普遍抬高，无心肌梗死定位特征，这种弓背向下抬高，弥漫性的心肌损伤病变更符合急性心包炎而不像心肌梗死，当对心电图提出疑问时，应仔细结合年龄，询问病史，如冠心病的危险因素、近期是否有发热史、既往是否有结核史或结核病接触史等。体格检查时应注意颈静脉是否充盈，心界是否随体位改变，心音改变及奇脉等。对这样一例35岁青年患者，心电图更符合急性心包炎时，应申请超声心动图检查，只要想到心脏超声检查，就能明确心包积液的诊断，因此可避免将急性心包炎误诊为急性心肌梗死而予溶栓治疗，在有血性心包积液的病人溶栓治疗应列为禁忌。

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半年前我院急诊遇到一例65岁的女性病人，因胸痛5小时来诊，伴憋气，血压70～80／50～60mmHg，心电图示胸前导联ST段弓背向下抬高，考虑急性前壁心肌梗死应予静脉溶栓治疗，但患者有低血压，心界似大，心前区闻及轻度收缩期杂音，为慎重起见先检查超声心动图然后再决定溶栓治疗，心脏超声检查发现大量心包积液，下腔静脉增宽。患者的低血压是心包填塞的结果，立即住院行心包穿刺，解除心包填塞后，血压立即恢复正常，心包积液血性，经检查未找到肿瘤证据，按结核性心包炎抗结核治疗，出院时心包积液基本吸收，病情稳定。本例由于做了超声心动图检查，纠正了诊断，避免了错误的溶栓治疗。如果溶栓治疗后发现血性心包积液，使诊断更复杂化，会误认血性心包积液为溶栓的并发症，故在诊断急性心肌梗死时只要有丝毫怀疑，应尽快做超声心动图检查。

这个应该是基础功的问题。学过西医的都应该知道。而且问病史也不同的，心梗急性起病，而心包积液相对较慢。而且心包积液有几个体征：奇脉（吸停脉)、心包摩擦音，心梗不会有，除非心梗合并了室壁破裂，引起心包积液，但那个病情又要严重得多。

  谢谢 学习了! 这久遇到一80高龄病人，房颤，合并心肌缺血，原先考虑低钾，钾补上去了，心脏无变化，心率偏慢，没有考虑复律。心超检查提示：中等心包积液，二尖瓣，三尖瓣关闭不全。现在无法！