桐卫字〔2009〕103号
关于换发《医疗机构执业许可证》和开展
医疗质量督查工作的通知
各中心、镇、街道卫生院，市直各医疗卫生单位：
为进一步加强医疗机构的监督管理工作，根据《医疗机构管理条例》和《安徽省医疗机构校验管理暂行办法》等有关规定，
结合《桐城市2006—2010年医疗机构设置规划》，经研究决定对我市已到期的和未到期的《医疗机构执业许可证》进行换发和年度校验。现将有关事项通知如下：
一、换发证和校验对象
（一)全市一级及以下的医疗机构，由卫生局负责考核后进行换发证。
（二)合理设置村级卫生室（站)。对已完成和正在实施标准化卫生室建设的村，结合行政区划调整，原则上每个行政村设置一个村卫生室。对暂未实施乡村卫生服务一体化管理的村，按原设置情况，进行考核后换发证，证件有效期暂定一年。
（三)部分《医疗机构执业许可证》在有效期内的单位，我局将组织有关人员进行考核、校验。
二、考核校验内容
对换发证和年度校验的医疗机构进行一次质量督查考评，结果将作为是否换证和年度校验是否合格的主要依据。督查考评的内容：
（一)严格按照《医疗机构基本标准》进行考评。其中乡镇卫生院执行《安徽省乡镇卫生院建设基本标准（试行)》，村卫生室执行《村卫生室（站)基本标准》。
（二)医疗质量督查内容主要包括：诊疗技术规范、乡镇卫生院五项重点医疗质量管理制度（1、急诊急救及转诊制度；2、病历书写制度及病案管理制度；3、处方管理制度；4、合理用药制度；5、院内感染控制制度)、医疗安全制度、护理质量管理等。具体内容见督查考评表。
（三)村级医疗机构主要督查门诊日志、传染病登记薄、处方、药袋、收费收据等记录是否符合规范，以及消毒灭菌和一次性医疗用品管理情况。个体民营医疗机构除督查以上内容外，主要督查医、护人员资格及注册情况。
三、督查考评方法
市直医疗机构、各镇、中心、街道卫生院（分院)由市医疗机构评审委员会组织有关专家进行实地督查考评。村卫生室（站)的督查考评由卫生局委托镇、街道卫生院组织督查考评，签署意见，上报卫生局。对考评不合格的责令限期整改，三个月内予以复审，经复审合格的予以发证；仍不合格者，责令停业。
四、其它事项
教育、计生部门请通知下属医疗机构，直接到卫生局行政许可科领取表格，经考核后换发新证。
五、督查考评时间
2009年12月 7日开始，具体时间另行通知，各单位要认真做好各项准备工作。
二〇〇九年十二月三日
报 ：市政府办，陈玉莲副市长。
抄送：市人口计生委、市教育局。
附件：
2009年度《医疗机构执业许可证》换证（校验)程序
一、单位（个人)提交换证书面申请报告，填写《医疗机构申请执业登记注册书》等有关表格，表格在桐城卫生网“文件下载”栏下载。
二、各镇、中心、街道卫生院负责收集本区域所有医疗机构的表格和原《医疗机构执业许可证》的正副本。
三、各镇、中心、街道卫生院认真填写，表1：《2009年度医疗机构换证登记表》和表2：《卫生技术人员登记表》。表2中卫生技术人员要提供执业证书的复印件，在备注中填写在职、退休返聘情况。
四、卫生局组织考评组到各镇（街道)卫生院。
①卫生院（分院)、社区服务中心（站)、卫生所、门诊部由卫生局考评，主要查看各项工作制度和人员执业资格等资料。
②村卫生室（站)由各镇、街道卫生院考评，市卫生局抽查1-3所卫生室、站。考评内容：一是“村卫生室（站)基本标准”，二是查门诊日志、传染病登记、处方、服药袋、收费收据等记录是否规范。由镇卫生院填好“村卫生室（站)评审表”，并在《医疗机构申请执业登记注册书》第九页审查人员意见栏中签“符合基本标准，考评合格”意见，由辖区内的院长和考评人员签字。
③对考评不合格的发给《桐城市医疗机构评审结果通知书》，限期整改。
五、上报的各种表格均应逐项填写清楚，签字盖章。
①医疗机构申请执业登记注册书
②医疗机构名称申请核定表
③医疗机构法定代表人任职证明
④医疗机构法定代表人签字表
⑤村卫生室（站)评审表
⑥镇卫生院（分院)、社区服务中心（站)、卫生所、门诊部及市直单位应填卫生技术人员登记表
六、考评时间及人员安排
市卫生局成立考评组，每镇（街道)安排1-2天，具体时间由考评组另行通知，各单位要做好相关准备工作。
七、发证：由镇、中心、街道卫生院将相关资料集中后报卫生局，审批合格后，统一制证，各单位派专人领取。
附件2
桐城市医疗机构考评组人员名单
根据《医疗机构管理条例》，经研究决定，成立桐城市医疗机构考评组，名单如下：
组长：赵音传
成员：张 明 盛智宏 王 艳 项胜利
方基才 江兰英 姚红萍 华献珍
表格下载：
说明：⒈不允许改变表格的内容和《卫生技术人员登记表》设定的表格格式。
⒉《卫生技术人员登记表》请各单位提前填写，已便考评组能及时进行核对。要将填写的依据：医师注册证书、护士注册证书、职称证书、乡业执业证书的复印件按表格中人员排序整理好。附表1、2通过审核后，上报电子版和打印好的纸质表格。
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