医疗机构名称 | 许可证有效期至 | 年 月 日 | ||||||||||
所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资合作 ⑸其他 （ ) | ||||||||||||
隶属 ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区（盟)属关系 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县（旗)属 ⑹街道办事处属 ⑺乡（镇)属 ⑻村属 ⑼其他 （ ) | ||||||||||||
主管单位名称： | ||||||||||||
经营性质 ⑴政府办非营利性 ⑵非政府办非营利性 ⑶营利性 （ ) | ||||||||||||
服务对象 ⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会＋境外 （ ) | ||||||||||||
医疗机构地址： | ||||||||||||
电话： | 传真： | 邮政编码： | ||||||||||
法 定 代 表 人 | 姓名: 性别：□男 □女 | 主 要 负 责 人 | 姓名: 性别：□男 □女 | |||||||||
出生年月： 专业： | 出生年月： 专业： | |||||||||||
职务： 职称： | 职务： 职称： | |||||||||||
最高学历： | 最高学历： | |||||||||||
占地面积 ㎡ | 建筑面积 ㎡ | 其中业务用房面积 ㎡ | ||||||||||
资金总计 万元 | 固定资金 万元 | 流动资金 万元 | 注册资金 万元 | |||||||||
服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 | ||||||||||||
床位数： 张 | 牙科诊椅数： 张 | |||||||||||
核准的诊疗科目： | ||||||||||||
人 员 情 况 | |||||||
职工总数： | 其中卫生技术人员数： | 其他技术人员数： | 行政后勤人员数： | ||||
其中 | 执业护士数： | ||||||
中医 医生 | 主任中医师 | 副主任中医师 | 主治中医师 | 中医师 | 中医士 | 其他 | |
中西医结合 | 主任医师 | 副主任医师 | 医师 | 医士 | |||
西医 医生 | 主任医师 | 副主任医师 | 主治医师 | 医师 | 医士 | ||
中药人员 | 主任中药师 | 副主任中药师 | 主管中药师 | 中药剂师 | 中药剂士 | ||
西药 人员 | 主任西药师 | 副主任西药师 | 主管西药师 | 西药剂师 | 西药剂士 | ||
检验 人员 | 主任检验师 | 副主任检验师 | 主管检验师 | 检验师 | 检验士 | ||
护理 人员 | 主任护师 | 副主任护师 | 主管护师 | 护 师 | 护 士 | ||
放射 技术 人员 | 主任技师 | 副主任技师 | 主管技师 | 技 师 | 技 士 | ||
口腔 技术 人员 | 主任技师 | 副主任技师 | 主管技师 | 技 师 | 技 士 | ||
其他 卫技人员 | |||||||
研究 人员 | 研 究 员 | 副研究员 | 助理研究员 | 实习研究员 | |||
教学 人员 | 教 授 | 副 教 授 | 讲 师 | 助 教 | |||
工程 技术 人员 | 高级工程师 | 工程师 | 助理工程师 | 技术员 | |||
财会 人员 | 高级会计师 | 会计师 | 助理会计师 | 会计员 | |||
乡村医生生： | |||||||
医疗机构执业期间业务开展情况 | |||||||
申请有效期延续的内容 |
医疗机构名称： 地 址： 所有制形式： 医疗机构类别： 床位（牙椅)： 诊 疗 科 目： 经 营 性 质： 服 务 对 象： 投 资 总 额： 有效期延续至： 年 月 日 |
