南通卫生局:有关下发《南通市妇幼保健机构绩效考评实施细则(试行)》的公告(通卫基妇〔2011〕37号)

各县（市)区卫生局、市开发区社会事业局,市妇幼保健院：

为切实做好全市妇幼保健机构绩效考核工作，根据省卫生厅《关于做好妇幼保健机构绩效考核工作的通知》（苏卫社妇[2011]17号)和《江苏省妇幼保健机构绩效考核标准（试行)》要求，我局在充分听取专家意见、广泛调研的基础上，制定了《南通市妇幼保健机构绩效考核实施细则（试行)》，现下发各地，请认真贯彻执行。

二〇一一年十月八日

抄送：省卫生厅。

附件：
南通市妇幼保健机构绩效考核实施细则（试行)

类别	项目	考核标准	标准要求	评分细则	分值
市（三级)	所
1、基本情况及组织管理	1.1机构与组织管理	妇幼保健机构举办主体符合要求，名称规范。	机构由政府独立举办，并以妇幼保健院（所)为第一名称进行医疗机构执业登记。	查阅医疗机构执业登记书、法人登记书情况，不符合要求不得分。	20	20
严格依法执业。	无超范围服务和使用无资质人员情况。	查阅执业资格证书及注册情况。发现1人无执业资格证书，不得分。	15	15
院（所)领导经过妇幼卫生管理知识培训。	任期内市级以上培训合格率100%。	查阅培训证书原件，有1人不符合要求扣1分。	5	5
管理科学，有机构发展规划和年度工作计划，并执行良好。	实行院（所)科两级负责制，发展规划科学，年度工作计划执行率≥90%。	查阅资料，未实行院（所)科两级负责制扣2.5分，无机构发展规划扣2.5分，无年度工作计划扣2.5分，计划执行率＜90％扣2.5分。	10	10
科室设置科学规范。	各科室设置符合相应等级妇幼保健机构评审标准，流程合理。	现场查看，有1个科室不符合要求扣2分。	10	10
有突发事件应急处理能力，重大医疗保健事故或纠纷报告及时。	有完整的突发事件应急预案，重大事件处置符合要求；重大医疗保健事故或纠纷4小时内报告率100%。	查阅资料，无应急预案扣5分，重大医疗保健事故或纠纷未在规定时间内报告扣5分。	10	10
《出生医学证明》管理制度健全，有专人负责、职责明确，管理流程合理；补发工作规范。	有完善的规章制度和管理流程，指定专人负责并明确其职责。补发资料完整、符合规定、信息真实。年废证率必须控制在1%以内。	现场查看，抽查两家基层医疗保健机构，无基层医疗保健机构发证扣5分；制度、流程不合理扣5分；年废证率〉1%，每升高1%扣1分。	10	15
1.2设施设备	保健业务用房使用面积。	≥2000㎡。	现场查看，达不到要求不得分。	10	10
总床位数符合要求，并以妇科、产科、儿科床位为主。	三级≥300 张，二级≥150张、妇保所有适量床位；妇科、产科、儿科床位占总床位数的比例≥85%。	现场查看，达不到要求不得分。	10	10
基本保健设备配备齐全。	对照等级妇幼保健机构评审标准，基本设备配备率≥95%。	现场查看，基本设备配备＜95%，每少一样设备扣2分。	10	20
大型设备和急救物品性能良好。	10万元以上医疗设备、仪器完好率≥95%；急救物品完好率100%。	现场查看，设备完好率达不到要求扣5分，急救物品完好率达不到要求扣5分。	10	10
后勤管理符合规定要求。	环境及水、电气等管理符合相应级别妇幼保健机构管理要求。	现场查看，不符合管理要求酌情扣分。消防设施不符合要求不得分。	10	10
1、基本情况及组织管理	1.3人力资源	卫技人员与床位数的比例达到规定要求。	床位与卫技人员的比例：二级1:1.3、三级1:1.4。	现场查看，不符合要求不得分。	5	—
卫生技术人员总数占单位职工总数比例符合要求。	卫生技术人员总数占单位职工总数比例≥75%。	查阅人员花名册，比例每下降1%扣1分。	5	5
保健人员配备符合要求；知识结构合理。	保健人员总数占卫技人员总数比例≥15%；或专职保健人员总数达到：三级≥120人、、所≥40人；专职保健人员中医师比例≥80%。	保健人员占卫技人员比例每下降1%扣1分，保健人员总数不符合要求扣3分；专职保健人员中医师比例每下降1%扣1分。	10	10
新进40岁以下医师（含保健)中本科及以上学历人数符合要求；医师队伍中具有硕士研究生及其以上学历人员比例符合要求。	新进40岁以下医师中本科及以上学历人员比例院100%，所≥80%；医师中硕士研究生及其以上学历人员比例院≥15%，所≥5%。	有一项比例每下降1%扣1分。	10	10
医护人员继续医学教育符合规定要求。	年度继续医学教育覆盖率100%。	抽查10名医护人员继续医学教育证书、学分登记册，1人不符合要求扣1分。	5	5
1.4财务管理	会计工作规范，档案齐全。	人员有上岗证，并执行会计相关法律法规；会计凭证规范率与档案齐全率均100%。	查阅资料，有一项不符合要求扣2分。	5	5
药品、耗材、大型医疗设备等采购符合要求。	严格执行政府集中招标采购规定。	查阅资料，有一项不符合要求扣2分。	10	10
1.5信息化建设与管理	信息系统能满足机构管理和服务工作需要。	市级以上机构需建覆盖全院的计算机网络；县级机构配有管理妇幼卫生信息的计算机。	现场查看，不符合要求不得分。	10	10
妇幼卫生信息统计、上报与分析符合要求。	妇幼卫生年报、“三网”监测、重大项目、《出生医学证明》以及产前诊断和新生儿疾病筛查等信息统计上报准确、及时。	查阅报表资料、调查报告、个案表等，做不到不得分；不及时、不准确有一项扣5分；	20	20
小计				210	220
2、医疗保健工作质量	2.1服务技术	妇科、产科、新生儿科等科室临床医疗服务技术项目完备。	符合相应等级评审标准临床服务技术项目要求。	现场查看，必备项目有一项未开展扣2分，项目开展不到位扣1分。	20	—
院（所)内保健服务项目开展齐全。	符合相应等级评审标准保健服务技术项目要求。	现场查看，必备项目有一项未开展扣2分，项目开展不到位扣1分。	15	20
指导基层开展妇幼保健适宜技术。	近3年指导数量≥1次。	现场查看、查阅资料，做不到不得分	5	5
2、医疗保健工作质量	2.1服务技术	定期开展专业技术（包括临床和保健)培训。	年培训≥4次。	查阅资料，每少1次扣2.5分。	10	10
近三年在研科研项目或科技进步奖符合要求。	市（三)级：省级及以上项目（奖项)≥1项或市级以上项目≥2项；二级及以下：市级以上项目（或奖项)≥1项。	查阅有关资料，每少1项扣5分。	10	10
2.2保健服务	院内新生儿疾病筛查工作达标。	CH与PKU筛查率均≥95%。每降1%扣1分。	每降1%扣1分。	10	—
院（所)内孕产妇保健服务管理符合要求。	严格按国家规范开展工作，台账资料完整。	①未开展不得分；②1项不规范，扣1分；③台账资料不完整扣0.5分，错1项扣1分。	10	15
院（所)内妇女病普查普治工作规范。	开设妇女病防治门诊，规章制度健全，落实良好。	①未开设不得分；②规章制度缺1项，扣1分；③1项落实不好扣0.5分。	10	15
院（所)内妇女心理及营养卫生保健工作规范。	开设妇女心理、营养门诊，规范提供心理咨询以及营养监测指导。孕妇心理测定咨询率≥95%，孕妇营养监测指导≥95%。	①1项未开展扣5分；②1项开展不规范扣2分；③各项指标每将5%扣1分。	10	10
院（所)内高危儿、体弱儿卫生保健管理符合要求。	建立高危儿、体弱儿专案管理制度并规范管理；做好基层转诊患儿的管理与治疗。	①缺1项制度扣2分；②未按制度管理扣1分；③基层转诊患儿的管理与治疗，发现1例不规范扣1分。	10	10
院（所)内儿童五官保健工作规范。	按省定标准和要求开展儿童眼保健、听力筛查等保健工作。	①1项未开展扣5分；②未按标准开展扣2分。	10	10
院（所)内儿童心理及营养工作规范。	开设儿童心理、营养门诊，规范提供心理咨询以及营养的监测指导。	①1项未开展扣5分；②未按标准开展扣2分。	10	10
院（所)内计划生育技术服务规范。	门诊流程合理，服务规范。	①流程不合理扣1分；②1项服务不规范扣1分。	10	15
婚前保健工作符合规定。	开设婚前保健门诊，各项工作符合《婚前保健工作规范》要求。婚检率≥70%。	①未开展不得分；②1项开展不规范扣1分；③指标每将5%扣1分。	10	15
辖区常住人口孕产妇保健管理率达标。	≥95%	每降1%扣1分。	10	20
辖区常住人口0-6岁儿童保健覆盖率达标。	≥95%	每降1%扣1分。	10	20
2.3临床服务	院内剖宫产率达标。	三级≤35%，二级≤25%，一级≤20%。	每下降1%扣1分。	10	—
医务人员“三基”考试合格率符合规定要求。	有“三基三严”训练计划、安排、记录、考核和奖惩的制度及措施，并认真落实。医务人员“三基”考试合格率100%	查阅相关资料、台帐。无制度和措施不得分；有制度和措施，但落实不到位扣10分。有一名考核成绩不合格，扣5分。	15	20
2、医疗保健工作质量	2.3临床服务	门诊病历和处方书写合格率符合规定要求。	门诊病历合格率≥90%，处方合格率≥95%	查阅10份门诊病历，有1份不合格扣5分；50份处方，有1份不合格扣2分。	15	15
基础护理管理符合规定要求。	合格率100%。	现场查看，每下降1%扣2分。	15	10
抗生素使用符合规定。	符合《江苏省医院抗菌药物临床应用管理体系建设指导意见》的要求	未做到合理使用抗感染药物或未做到三级划分及审批，发现1例扣2分。	15	15
医疗保健质量良好，医疗事故发生率符合规定要求。	年投诉率≤5%（以机构登记和卫生行政部门接受的投诉数量为准)；年度重大医疗事故发生率为0。	年投诉率每上升1个1%扣2分；年度发生重大医疗事故扣5分。	10	10
医院感染率符合要求。	≤10%	不达标不得分	10	10
产后出血率符合要求。	＜4％		10	—
院（所)内可避免（以专家讨论结论为准)孕产妇死亡率达标。	死亡率为0。	出现死亡不得分	10	15
院（所)内新生儿死亡率达标。	≤5‰		10	10
入、出院诊断符合率达标。	≥95%	每下降1%扣1分。	10	—
病房危重病员抢救成功率达标（危重病员单病种抢救除外)。	≥80%	每下降1%扣2分。	10	—
急诊危重病人抢救成功率达标（危重病员单病种抢救除外)。	≥85%	每下降1%扣3分。	10	—
小计				320	290
3、医疗保健工作效率	3.1保健服务	保健门诊总人次数达到要求。	与前一年相比有所增长或下浮≤5%。	下浮每下降1%扣5分。	20	30
本年度工作人员下基层指导次数与种类符合年度工作任务要求。	指导工作项目（种类)覆盖达到100%，次数达到当年各项工作要求。		15	30
院内新生儿母乳喂养率（有医学指征除外)达到规定要求。	≥95%	每下降1%扣2分。	10	—
院（所)内孕产妇对母乳喂养知识及剖宫产危害相关知识知晓情况良好。	知晓率≥95%。	每下降1%扣2分。	5	10
院（所)内服务对象对产前筛查、新生儿疾病筛查相关知识知晓情况良好。	知晓率≥90%。	每下降1%扣2分。	5	10
3、医疗保健工作效率	3.1保健服务	院（所)内孕产妇（服务对象)对预防艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播知识知晓情况良好。	知晓率≥90%。	每下降1%扣2分。	5	10
院内孕产妇死亡、5岁以下儿童死亡及出生缺陷漏报率符合要求。	漏报率为0。	发生漏报不得分。	15	—
法定传染病漏报率符合要求。	漏报率为0。	发生漏报不得分。	10	10
3.2临床服务	职工日均门急诊人次数保持在合理水平。	达到全省同级妇幼保健机构平均数。	未达到不得分。	15	20
临床服务年门急诊总人次数保持稳定。	与前一年相比上升或下浮小于5个百分点。	下浮每下降1%扣2分。	15	—
年出院人次数保持稳定。	与前一年相比上升或下浮小于5个百分点。	下浮每下降1%扣2分。	10	—
院内年分娩人次数保持稳定。	与前一年相比上升或下浮小于5个百分点。	下浮每下降1%扣2分。	15	—
病床使用率符合规定要求。	85-93%	不符合要求不得分	15	—
平均住院日符合规定要求。	≤10天	每增加1天扣2分。	10	—
出院患者随访率符合规定要求。	≥90%	每下降1%扣2分。	10	—
辅助检查工作规范。	B超检查结束即出报告；放射普放半个小时出报告；实验室常规、肝肾功能等检查结果当天出报告。	B超检查做不到扣5分；放射检查做不到扣5分；实验室检查做不到扣5分。	15	20
3.3社会效益	完成政府指令性任务。	完成率100%。	未按照要求完成任务不得分。	10	30
辖区常住人口孕产妇死亡率达标。	≤10/10万	达不到要求不得分。	20	20
辖区常住人口婴儿死亡率达标。	≤8‰	达不到要求不得分。	20	20
辖区常住人口出生缺陷发生率达标。	≤8‰	达不到要求不得分。	20	20
3.4经济效益	年业务收入（含政府对公共卫生服务项目补助)逐步增长。	较前一年有所提高。	下降不得分。	20	20
年度收支平衡状况（含政府财政补助)。	收支有结余。	没有结余不得分。	10	10
小计				290	260
4、妇幼卫生业务指导及行业协管	4.1公共卫生项目	完成辖区内基本公共卫生项目年度检查指导任务。	指导次数市级≥2次/年，县级≥4次/年。	未按照要求指导不得分。	10	20
完成辖区内重大妇幼卫生项目年度检查指导任务。	指导次数市级≥2次/年，县级≥4次/年。	未按照要求指导不得分。	10	20
完成重大妇幼卫生服务项目年度任务。	项目任务完成率100%。	未完成任务不得分。	10	20
4.2爱婴医院	协助卫生行政部门开展爱婴医院（乡镇卫生院)复评。	辖区内爱婴医院（乡镇卫生院)复评参与率100%。	有1家机构未参与扣5分。	20	30
4、妇幼卫生业务指导及行业协管	4.3托幼机构	所辖注册园（所)儿童入托入园体检率及“六一”体检率符合要求。	入托入园体检率100%，“六一”体检率≥95％。	每下降1%扣5分。	20	20
所辖注册托幼机构卫生保健合格率符合要求。	100%	每下降1%扣2分。	10	20
4.4助产技术	协助卫生行政部门开展医疗卫生机构助产技术服务质量评价。	市级评价≥20%，县级100%。	未开展或开展不符合要求不得分。	20	20
小计				100	150
5、满意度	5.1职工满意度	职工对院（所)领导综合满意度。	≥85%	每下降1%扣2分。	20	20
职工对各职能科室及保障部门满意度。	≥85%	每下降1%扣2分。	20	20
5.2服务对象满意度	孕产妇、患者和社会对妇幼保健院（所)服务的综合满意度。	≥85%	每下降1%扣2分。	20	20
基层医疗机构、托幼机构对妇幼保健院（所)指导和管理的满意度。	≥95%	每下降1%扣2分。	20	20
小计				80	80
合计				1000	1000

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