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内科主治医师考试复习—消化性溃疡
来源:医学全在线 更新:2008/10/26 字体:

(一)病因与发病机制

  由于胃十二指肠黏膜的损害因素与黏膜自身防御-修复因素之间失去平衡的结果:胃溃疡主要是防御-修复因素减弱,而十二指肠溃疡主要是损害因素增强所致。

  1、损害因素

  (1)胃酸和胃蛋白酶

  1)胃酸分泌的途径:①组胺H2受体;②胃泌素受体;③乙酰胆碱受体;④H+、K+-ATP酶。

  2)胃酸分泌增多的影响因素:①壁细胞总数增多;②壁细胞对刺激物敏感性增强;③胃酸分泌的正常反馈机制发生缺陷;④迷走神经张力增高。

  3)十二指肠溃疡病人多数胃酸分泌增高,MAO<10mmol/h者极少发生溃疡。

  4)胃溃疡病人胃酸分泌多属正常甚至偏低。

  5)胃蛋白酶:①由主细胞分泌胃蛋白酶原经盐酸激活而来;②PH>4时失去活性;③在酸性环境下可降解蛋白质分子,导致黏膜损害。

  (2)Hp感染:

  1)Hp感染率:

  2)Hp感染影响黏膜防御功能与损害因子之间的平衡

  3)Hp感染影响溃疡的愈合质量:

  (3)非甾体类抗炎药

  1)NsAID对消化性溃疡的影响:①诱发消化性溃疡的发生;②妨碍溃疡愈合;③增加溃疡复发率;④诱发溃疡出血及穿孔等合并症的发生。

  2)NsAID的损害作用:①破坏胃黏膜屏障保护作用;②抑制前列腺素合成,

  (4)吸烟与饮酒:

  2、防御因素

  (1)黏液/碳酸氢盐屏障

  (2)黏膜血流量

  (3)黏膜上皮细胞再生更新

  (4)前列腺素

  (5)表皮生长因子

  3、其他因素

  (1)遗传因素

  (2)胃十二指肠运动异常

  1)胃溃疡病人:胃排空延迟和十二指肠胃反

  2)十二指肠溃疡病人:胃排空加快,导致十二指肠球部酸负荷量增加,黏膜易遭损伤。

  (3)心理因素。

  (4)全身疾病:

  (二)病理

  1、部位

  (1)胃溃疡:溃疡多在胃角和胃窦小弯侧,即在幽门腺区(胃窦)与泌酸腺区(胃体)交界处的幽门腺区一侧。医学线网站www.med126.com

  (2)十二指肠溃疡:溃疡多在球部前壁。

  2、病理组织学表现 溃疡边缘光整,底部洁净,由肉芽组织构成,表面覆盖有灰色或灰黄色纤维渗出物。活动溃疡周围黏膜炎性水肿。溃疡可累及黏膜肌层、肌层甚至浆膜层。愈合期可见上皮细胞增生、肉芽组织纤维化、瘢痕形成,周围黏膜皱襞集中。

  (三)临床表现

  1、临床表现个体差异大,部分病人可无症状。

  2、特点

  (1)慢性过程,呈反复发作。

  (2)发作呈周期性、季节性(秋冬或冬春交季时)。

  (3)节律性上腹痛胃溃疡为进食后疼痛,十二指肠溃疡为饭前空腹时疼痛,进食后可缓解,多数伴有夜间疼痛。

  (四)实验室与特殊检查

  1、胃镜检查

  2、Ⅹ线钡餐检查

  (1)直接征象:可见龛影,对溃疡有确诊价值。

  (2)间接征象:局部压痕、胃大弯侧痉挛性切迹,十二指肠球部激惹和球部变形等仅提示有溃疡的可能。

  3、Hp感染检测

  (1)快速尿素酶试验。

  (2)组织学检查:

  (3)13C-或14C-尿素呼气试验:敏感性和特异性均高。

  (4)抗Hp抗体IgC血清学试验:

  (5)胃液分析:

  (五)诊断

  1、典型的临床表现。

  2、胃镜或x线钡餐检查提示具有消化性溃疡征象。

  (六)鉴别诊断

  1、以上腹痛为主要表现者

  2、以上腹饱胀、无明显反酸为主要表现者

  3、以上消化道出血为主要表现者

  (七)并发症

  1、出血

  2、穿孔

  3、幽门梗阻

  4、癌变

  (八)治疗

  1、一般治疗

  2、药物治疗

  (1)降低胃内酸度的药物

  1)抗酸剂:

  2)抑酸剂 H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂:

  (2)黏膜保护剂 硫糖铝枸橼酸铋钾、前列腺素

  (3)Hp感染的根除治疗: 含质子泵抑制剂三联疗法:质子泵抑制剂加克拉霉素阿莫西林甲硝唑替硝唑)3种抗生素中的2种组成三联疗法。

  含铋剂三联疗法:铋制剂加克拉霉素、阿莫西林或甲硝唑(替硝唑)3种抗生生素中的2种组成三联疗法。

  (4)促动力药物 西沙必利多潘立酮

  3、手术治疗适应证:伴有急性穿孔、幽门梗阻、大量出血和恶性溃疡等合并症者。

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