内科主治医师《答疑周刊》2018年第6期
问题索引：问题索引：
一、【问题】慢性肺源性心脏病的病因？
二、【问题】慢性肺源性心脏病的发病机制和病理？
三、【问题】慢性肺源性心脏病临床表现？
四、【问题】慢性肺源性心脏病的实验室及其他检查？
五、【问题】慢性肺源性心脏病的诊断与鉴别诊断？
六、【问题】慢性肺源性心脏病的治疗？
具体解答：
一、【问题】慢性肺源性心脏病的病因？
【解答】病因
按原发病的不同部位，可分为几类：
（一)支气管、肺疾病 COPD最多见，其他支气管扩张、肺结核、肺纤维化等。
（二)胸廓运动障碍性疾病 较少见，严重胸廓或脊柱畸形、神经肌肉疾患。
（三)肺血管疾病 较少见，如慢性血栓栓塞性肺动脉高压、特发性肺动脉高压等。
（四)其他 如原发性肺泡低通气和睡眠呼吸暂停低通气综合征等。
二、【问题】慢性肺源性心脏病的发病机制和病理？
【解答】发病机制和病理
（一)肺动脉高压的形成
1.肺血管阻力增加的功能性因素 缺氧、高碳酸血症使肺血管收缩是肺动脉高压最主要的原因。
2.肺血管阻力增加的解剖学因素 系指肺血管解剖结构的重塑，是肺动脉高压的重要因素。
3.血液黏稠度增加和血容量增多。
（二)心脏病变和心力衰竭 肺循环阻力增加时，出现右心室肥大、扩张。严重时出现右心衰竭。
（三)其他重要器官的损害 缺氧和高碳酸血症可影响脑、肝、肾、胃肠及内分泌、血液系统，引起多脏器功能损害。
三、【问题】慢性肺源性心脏病临床表现？
【解答】临床表现
（一)肺、心功能代偿期 主要症状为慢性咳嗽、咳痰、气促、活动后心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降。心脏病的体征有肺动脉瓣区第二心音亢进、三尖瓣区收缩期杂音或剑突下心脏搏动，部分患者有颈静脉充盈，肝界下移。
（二)肺、心功能失代偿期 可有呼吸衰竭、心力衰竭临床表现，如明显气促，心悸、食欲不振、腹胀、恶心等。体征：颈静脉怒张，心律失常，剑突下可闻及收缩期杂音，肝大，肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿。
四、【问题】慢性肺源性心脏病的实验室及其他检查？
【解答】实验室及其他检查
（一)X线检查 ①右下肺动脉干扩张，其横径或右下肺动脉横径与气管横径比值＞1.07，或动态观察右下肺动脉干增宽＞2mm；②肺动脉段明显突出或其高度＞3mm；③中央肺动脉扩张和外周分支纤细，形成“残根”征；④圆锥部显著凸出（右前斜位45°)或其髙度＞7mm；⑤右心室增大征。具有上述任一条均可诊断。
（二)心电图检查 ①额面平均电轴＞+ 90°；②V1R/S≥1；③重度顺钟向转位（V5R/S ≤1)；④RV1+SV5≥1.05mV；⑤aVR R/S或R/Q≥1；⑥V1～V3呈QS、Qr或qr；⑦肺型P波。
具有一条即可诊断。
（三)超声心动图 ①右心室流出道内径≥30mm；②右心室内径≥20mm；③右心室前壁厚度≥5mm或前壁搏动幅度增强；④左、右心室内径比值＜2；⑤右肺动脉内径≥18mm或肺动脉干≥20mm；⑥右心室流出道/左心房内径＞1.4；⑦肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象者。
（四)血气分析 失代偿期可出现低氧血症或合并高碳酸血症。
（五)血液化验 红细胞及血红蛋白可升高；合并感染时白细胞总数增高，中性粒细胞增加。
（六)其他病原学、肺功能。
五、【问题】慢性肺源性心脏病的诊断与鉴别诊断？
【解答】诊断与鉴别诊断
（一)诊断 根据患者有慢阻肺或慢性支气管炎、肺气肿病史，或其他胸肺疾病病史，并出现肺动脉压增高、右心室增大或右心功能不全的征象，心电图、X线胸片、超声心动图有肺动脉增宽和右心增大、肥厚的征象，可以作出诊断。
（二)鉴别诊断 与冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病、原发性心肌病等相鉴别。
六、【问题】慢性肺源性心脏病的治疗？
【解答】治疗
（一)肺、心功能代偿期 增强免疫功能，预防感染，加强康复锻炼和营养，可给予长期家庭氧疗或家庭无创呼吸机治疗。
（二)肺、心功能失代偿期
1.控制感染 参考痰菌培养及药敏试验选择抗生素。
2.控制呼吸衰竭 扩张支气管、祛痰；合理氧疗纠正缺氧，需要时给予无创正压通气或气管插管有创正压通气。
3.控制心力衰竭 利尿药、正性肌力药、血管扩张药。
4.防治并发症 肺性脑病、酸碱失衡及电解质紊乱、心律失常、休克、消化道出血、弥散性血管内凝血、深静脉血栓形成。
