题 库 微 信 搜 索
临床技能
科目
临床技能 外科技能 中医临床
病例病案 影像与技术 综合信息
辅助检查 护理技能 医学论文
 医学全在线 > 临床技能 > 综合信息 > 病例病案 > 正文
呼吸内科病历-各专科病历的书写要求
来源:医学全在线 更新:2007/3/5 字体:

1.现病史

(1)起病的时间及缓急。

(2)咳嗽:性质,发生与加剧的时间,气候变化对症状的影响,体位改变与咳嗽、咳痰的关系,持续的时间。

(3)咳痰:性质、24小时数量、粘稠度、颜色及气味。

(4)咯血:量和颜色,持续时间。

(5)呼吸困难:性质、程度及出现的时间。

(6)胸痛:部位、性质,与呼吸、咳嗽和体位的关系。

(7)有无畏寒、发热、食欲不振和体重减轻等。’

2.过去史、个人史

有无吸烟嗜好(吸烟的时间长短及每天几支)、过敏性疾病、结核病接触史和有害粉尘吸入史。

3.体格检查 医.学.全.在.线 www.med126.com

(1)神志状态,有无鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸 。

(2)皮肤有无皮下结节及红斑;浅表淋巴结,尤其是锁骨上淋巴结是否肿大,有无压痛和粘连;有无杵状指(趾)。

(3)气管的位置,有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征,颈部软组织有无水肿、肿胀及皮下捻发感(音)。

(4)胸廓检查,肺及心脏的四诊(视、触、叩、听)检查。

(5)有无肝脾肿大。

相关文章
血液内科病历--各专科病历的书写要点
泌尿内科病历--各专科病历的书写要点
消化内科病历--各专科病历的书写要点
心血管内科病历--各专科病历的书写要点
   触屏版       电脑版       全站搜索       网站导航   
版权所有:医学全在线(m.med126.com)
网站首页
频道导航
医学论坛
返回顶部