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神经外科病历--病历书写规范各专科病历的书写要点
来源:医学全在线 更新:2007/3/5 字体:

1.现病史

  (1)同神经内科。

  (2)颅脑损伤:损伤的时间、性质、机理(加速 、减速、挤压、传导、“挥鞭”、爆震),头部着力部位,有无原发或再发昏迷及其持续时间,有无中间清醒期(意识好转期)及其持续时间,有无抽搐呕吐(次数、内容、量),伴随外伤和处理经过。 医.学全.在.线 www.med126.com

  2.过去史、个人史、家族史

  同神经内科。

  3.体格检查

  急性颅脑损伤的严重程度按国际标准评定(表2)。

  (1)轻型:总分为13~15分(伤后意识障碍20分钟内)。

  (2)中型:总分为9~12分(伤后意识障碍20分钟~6小时)。

  (3)重型:总分为3~8分(伤后昏迷或再次昏迷在6小时以上)。

  (国内分型有特重型,其特点为:晚期脑疝,合并多脏器损伤等。)

表2 Glasgow Coma Scale(GCS)分型

睁眼反应

记分

语言正确

记分

运动反应

记分

可自动睁眼

4

回答正确

5

能执行检查者命令

6

声音刺激后睁眼

3

回答错乱

4

能指出疼痛部位

6

疼痛刺激后睁眼

2

词句不清

3

刺痛时躲避

4

无反应

1

只能发音

2

刺痛时肢体屈曲(去皮层强直)

2

无反应

1

刺痛时肢体过伸(去大脑强直)

2

无反应

1

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