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病案书写规范内分泌内科病历
来源:医学全在线 更新:2007/4/17 字体:

第九节 内分泌内科病历

一、内分泌内科病历内容及书写要求

内分泌内科病历书写与其他内科相同,但应注意以下几点:

(一)病史 应注意生长、发育史,重大手术、创伤(含头颅产伤)史,病毒感染史,饮食、体重变化,有无性功能减退、阳痿、不育。女性应询问月经、生育史,有无产后大出血史。但肥胖、消瘦、阳痿、性功能低下、闭经不育、某些侏儒、身材高大、发育偏早偏晚、高血压秃发、多尿等未必由内分泌病引起,应注意鉴别。

甲亢病人应描述其代谢亢进症状,如怕热,多汗、心悸、消瘦等发生及发展。老年甲亢症状多不典型,常以心血管症状及肌病为主,也可为淡漠型。少数甲亢可为绒毛膜癌所致,应警惕。诊断甲亢时,应除外神经官能症及结核、肝炎等。

糖尿病人应具体记录多饮、多食、多尿、消瘦情况,对可能的并发症如眼病、心血管病、肾病、肌病、神经系统病症、糖尿病皮肤病变,以及晚期的下肢缺血、溃疡、坏死,均须细心观察,详细记录。另外,对易并发的各种感染、结核、酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷均应注意发现。应记录糖尿病人的饮食情况,过去用胰岛素或口服降糖药的剂量及其治疗反应。

内分泌病可由内分泌系统以外的病变引起,如结核病引起肾上腺皮质功能不全,又如肺癌引起异位ACTH综合征等。对不常见的垂体肿瘤、垂体前叶及肾上腺皮质功能亢进或不足、尿崩症等,应先复习有关的基本知识,然后动手采集病史,作体格检查。

(二)休格检查 应注意血压、体温、发育、营养、身高、体重、体态、头围、胸围、指距是否正常;有无特殊面容;有无肢端肥大;性别、年龄与第二性征是否相符;毛发及皮下脂肪分布,必要时测定皮下脂肪厚度;皮肤色素深浅,有无痤疮、紫纹、溃疡、坏死、瘀斑;有无粘液水肿;头颅形态;有无突眼、眼睑浸润、白内障、屈光不正;牙齿有无脱落;甲状腺大小,有无结节 、震颤 及血管杂音;心脏大小,有无心律紊乱、心脏杂音;足背动脉搏动是否减弱或消失;腱反射减弱或亢进;有无手足搐搦。面神经叩击及束臂加压试验情况。

(三)检验及其他检查 血、尿、粪常规检验及有关的各种内分泌功能测定,激素或其代谢产物 的测定,血电解质及钙、磷水平测定;心电图、脑电图、超声波、放射性核索 检查,X线、CT或磁共振等检查,对许多内分泌腺疾病,特别如肿瘤、增 生等病普的确诊有重要意义;可能时,须考虑活组织检查。

(四)诊断 内分泌病的诊断应包括功能诊断、病理诊断和病因诊断。往往先确定功能状态,其次为病理;至于病因诊断则须视病因是否明确而定。如临床症群非常典型明确。根据症状体征即可成立诊断,如肢端肥大症、皮质醇增多症、突眼性甲 状腺功能亢进症等。功能诊断有时须有关激素水平测定及功能试验后提出。最后争取作出病理及病因诊断。

(张本立)

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