第十三节 肿瘤科门诊记录
门诊记录
姓名 张彩芳 性别 女 年龄 53岁 门诊号 910618
初诊记录
1991-6-18 左乳房肿块5月余
患者今年1月初无意中发现左乳房有一蚕豆样大的无痛性肿块，未予重视。至6月初发现肿块较前明显增大，约核桃大小，曾在当地医院行中西结合治疗无效。平素体健，无传染病、结核病、外伤及手术史。
体检 一般情况好。左乳房较右乳略小，左乳外上象限有轻度“桔皮样改变”，局部略隆起，可触及5×4×4cm之肿块，质硬，无触痛，表面不光滑，界限不清，与皮肤轻度粘连，活动欠佳。双乳无红肿及乳头溢液。左腋下可触及3枚肿大的淋巴结，最大的约1.5×1×1cm，无压痛，无粘连及融合，活动尚可，右腋下及双侧锁骨上淋巴结未扪及。医.学.全.在.线.www.med126.com
处理 初步诊断
1.B超检查左乳 左乳癌？
2.X线胸透及胸片，钼靶片检查左乳
3.脑电图
4.血、尿常规
王 军
复诊记录
1991-6-26 左乳肿块患者经B超检查提示左乳癌，钼靶片亦提示左乳房均质肿块以恶性病变可能大。胸部X线检查心、肺正常。脑电图正常。血常规RBC4.2×1012/L,WBC7.6×109/L。尿常规正常。
处理 住院，施行乳癌根治术 拟诊 左乳癌
王 军
