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病历书写基本规范示范病历分析 血液内科门诊记录
来源:医学全在线 更新:2007/4/4 字体:

 

急诊记录

姓名 谢志强 性别 男 年龄 36岁       门诊号 920102

初诊记录

1992-1-2  17:00 头昏、皮肤紫癜1个月,发热咳嗽、齿龈出血1周。

患者1个月来无任何诱因发现全身散在紫癜,伴头昏、乏力,未曾就医。近一周来,畏寒、高热,体温39℃±,伴咳嗽,痰白色量不多。齿龈出血,两下肢紫癜较前增多,夜间盗汗,无骨、关节疼痛。从事汽车驾驶员工作11年。

体检  体温39.4℃,BP16/10kPa,重度贫血貌,两侧颌下、颈部、腋下、腹股沟可扪及黄豆至花生米大小淋巴结,质软,无触痛。咽部轻度充血,齿龈肿胀,渗血,扁体不大,软腭弓处可见3颗针尖大小出血点。,胸骨体下端明显压痛。心率120/min,律齐。心尖部可闻及Ⅱ级收缩期杂音,右下肺可闻及少许湿罗音。腹平软,肝肋下2cm,质中,无触痛。脾肋下3cm,质中坚,缘钝。躯干及四肢有较多瘀点,以两下肢最密集,部分融合成片。

检验  血常规Hb54g/L,WBC34.4×109/L,原始干幼稚细胞70%,BPC50.1×109/L.

处理       初步诊断

1.胸片,正侧位,示右下肺小斑片状阴影  1.急性白血病,分型待定

2.血培养+药敏试验          2.急性肺炎,右下

3.骨髓穿刺,有核细胞分类计数及有关组织化学染色

4.3P试验,凝血酶原时间,纤维蛋白原测定

5.青霉素皮试  阴性医 学 全 在线www.med126.com

6.血型交叉试验,备新鲜血400ml

7.10%GS(葡萄糖液)500ml+青霉素钠300万U,S.VD,2/d

  5%GNS(葡萄糖生理盐水)250ml+丁胺卡那霉素0.2g,S.VD,2/d

  复方甘草合剂200ml,D.S.10ml,3/d

8.留观察室,待床住院

曹洪声

(钱尚华)

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