急诊记录
姓名 谢志强 性别 男 年龄 36岁 门诊号 920102
初诊记录
1992-1-2 17:00 头昏、皮肤紫癜1个月,发热、咳嗽、齿龈出血1周。
患者1个月来无任何诱因发现全身散在紫癜,伴头昏、乏力,未曾就医。近一周来,畏寒、高热,体温39℃±,伴咳嗽,痰白色量不多。齿龈出血,两下肢紫癜较前增多,夜间盗汗,无骨、关节疼痛。从事汽车驾驶员工作11年。
体检 体温39.4℃,BP16/10kPa,重度贫血貌,两侧颌下、颈部、腋下、腹股沟可扪及黄豆至花生米大小淋巴结,质软,无触痛。咽部轻度充血,齿龈肿胀,渗血,扁桃体不大,软腭弓处可见3颗针尖大小出血点。,胸骨体下端明显压痛。心率120/min,律齐。心尖部可闻及Ⅱ级收缩期杂音,右下肺可闻及少许湿罗音。腹平软,肝肋下2cm,质中,无触痛。脾肋下3cm,质中坚,缘钝。躯干及四肢有较多瘀点,以两下肢最密集,部分融合成片。
检验 血常规Hb54g/L,WBC34.4×109/L,原始干幼稚细胞70%,BPC50.1×109/L.
处理 初步诊断
1.胸片,正侧位,示右下肺小斑片状阴影 1.急性白血病,分型待定
2.血培养+药敏试验 2.急性肺炎,右下
3.骨髓穿刺,有核细胞分类计数及有关组织化学染色
4.3P试验,凝血酶原时间,纤维蛋白原测定
5.青霉素皮试 阴性医 学 全 在线www.med126.com
6.血型交叉试验,备新鲜血400ml
7.10%GS(葡萄糖液)500ml+青霉素钠300万U,S.VD,2/d
5%GNS(葡萄糖生理盐水)250ml+丁胺卡那霉素0.2g,S.VD,2/d
复方甘草合剂200ml,D.S.10ml,3/d
8.留观察室,待床住院
曹洪声
(钱尚华)