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病历书写基本规范示范病历分析 血液内科门诊记录
来源:医学全在线 更新:2007/4/4 字体:

 

门诊记录(二)

姓名 孙全南 性别 男 年龄 56岁门诊号 910828

初诊记录

1991-8-28  头昏、乏力、腰痛1年,加重半年。

患者近一年来,不明原因常感头昏、乏力、腰痛,有时全身有不定位疼痛。半年前在当地医院查尿蛋白+++,血红蛋白75g/L,肾功能异常(结果不详),拟诊“慢性肾炎”。经用中医中药治疗,效果不明显,腰痛日趋严重。过去无肾炎史。

体检  中度贫血貌,浅表淋巴结不大,胸骨无压痛,心率70/min,律齐,心尖部闻及Ⅱ级收缩期杂音,两肺未闻及干、湿罗音。腹平软,肝、脾未触及,两侧肋脊角无叩击痛。L1、2棘突有压痛及叩击痛,下肢无凹陷性浮肿。

检验

血常规:Hb6.5g/L,WBC9.5×109/L,N65%,BPC95×109/L,红细胞有缗钱形成。

尿常规:蛋白+++,本周氏蛋白阳性。

处理  初步诊断

1.检验:血沉率,肝、肾功能,蛋白电泳,血清免疫球         多发性骨髓瘤
      蛋白及M蛋白鉴定。

2.骨髓穿刺,有核细胞分类计数。

3.X线摄片:头颅正侧位,胸部平片,骨盆平片,

  胸椎、腰椎正侧位摄片。

李忆鸿

复诊记录

1991-9-5  病情见上周记录。上周检验结果:尿素17.85mmol/L(尿素氮50mg/dl),肌酐362.4μmol/L(4.1mg/dl)。骨髓穿刺涂片检验结果显示:原始干幼稚浆细胞占34.5%,血沉率120mm/h,X线片示T12,L1、2呈病理性压缩性骨折

体检  一般状况较差,腰部活动稍受限,两下肢轻度凹陷性浮肿,其他体征同前。

处理  住院   诊断  多发性骨髓瘤,免疫分型待定

李忆鸿

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