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病历书写规范格式模板病历分析 呼吸内科门诊记录
来源:医学全在线 更新:2007/4/4 字体:

第四节 呼吸内科门诊记录

门诊记录(一)

姓名  林长生  性别  男  年龄  68岁   门诊号 911207

初诊记录

1991-12-7  患者反复咳嗽、咯痰22年,心悸、气急、浮肿2年,加重半月。

患者自1970年始,每年冬季咳嗽、咯痰发作7~10天即可好转,每年发作数次。1980年以来逐渐加重,每次发作持续3个月以上,天气转暖始缓解。上楼、干重活时有气急感。1989年冬始,咳嗽、咯痰终年不停,受凉后加重,伴有心悸、气急、下肢浮肿,且静卧亦觉气急,日常生活不能自理。半月前受凉后症状又发作。

体检  体温36.1℃,脉搏104/min,呼吸32/min,血压12/8kPa(90/60mmHg)。神志清,慢性重病容,口唇、指端发绀,颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阳性,肺气肿征。两肺上部可闻干罗音,两肩胛下区闻细湿罗音。心尖搏动剑突下明显。肝肋缘下3cm,质中,边缘钝,脾未触及。双下肢凹陷性浮肿。

检验  血像  白细胞计数11×109/L,中性80%。医.学.全.在.线.www.med126.com

胸透  提示慢性支气管炎,两下肺感染,肺气肿。

处理  住院

初步诊断

1.慢性支气管炎急性发作

2.慢性阻塞性肺气肿呼吸衰竭

3.慢性肺源性心脏病心力衰竭

李斌

出院小结

1992-1-5  患者男性,68岁,上海越剧院退休琴师,因反复咳嗽、咯痰22年,心悸、气急、浮肿2年,加重半月,诊断为慢性支气管炎急性发作、慢性阻塞性肺气肿慢性肺源性心脏病、呼吸衰竭及心力衰竭,于1991-12-7入院。胸片示两肺透亮度增加,纹理增多,紊乱,肋间隙增宽,右肺下动脉干横径18mm。血气分析:pH7.31,PaOkPa,PaCO28.6kPa,BE-2.8mmol/L。心电图:肺性P波,电轴右偏,右室肥大。痰培养3次阴性。肝、肾功能正常。胆固醇4.66mmol/L,甘油三酯1.7mmol/L,尿、粪常规正常。经青霉素链霉素、超声雾化、利尿剂等治疗,患者咳嗽、咯痰减少,心悸,气急好转,肝回缩至肋下2cm,食欲进步,下肢浮肿消退。今日出院回家休养。住院29天。

出院诊断

1.慢性支气管炎急性发作,慢性阻塞性肺气肿,呼吸衰竭,肺功能Ⅳ级;慢性肺源性心脏病,心力衰竭,心功能Ⅳ级

2.胃下垂

3.前列腺肥大

4.缺齿

嘱咐

1.谨防受凉感冒

2.继续服用盐酸溴己新(必漱平)16mg 3/d;氨茶碱0.1g  3/d;棕色合剂10ml 3/d

3.门诊随访

罗兴文/张振玉

复查、随访记录

1992-3-5  患者出院二月,自觉咳嗽、咯痰减少,心悸、气急好转,食欲进步,未曾受凉感冒,并继续服用必漱平,氨茶碱药物,症状未见加重。

检查  体温36.3℃,脉搏82/min,呼吸20/min。神清,精神平和,口唇、指端发绀轻度,颈静脉怒张不明显,肝颈静脉回流征弱阳性,两肺上部干罗音甚少,两肩胛区未闻湿罗音。心尖搏动剑突下不明显。肝肋缘下1cm,脾未触及。

处理

1.继续注意休息,谨防受寒感冒

2.化痰镇咳药剂可间歇服用

3.三月后复查X线胸片及心电图

4.门诊随访

李斌

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