第四节 呼吸内科门诊记录
门诊记录(一)
姓名 林长生 性别 男 年龄 68岁 门诊号 911207
1991-12-7 患者反复咳嗽、咯痰22年,心悸、气急、浮肿2年,加重半月。
患者自1970年始,每年冬季咳嗽、咯痰发作7~10天即可好转,每年发作数次。1980年以来逐渐加重,每次发作持续3个月以上,天气转暖始缓解。上楼、干重活时有气急感。1989年冬始,咳嗽、咯痰终年不停,受凉后加重,伴有心悸、气急、下肢浮肿,且静卧亦觉气急,日常生活不能自理。半月前受凉后症状又发作。
体检 体温36.1℃,脉搏104/min,呼吸32/min,血压12/8kPa(90/60mmHg)。神志清,慢性重病容,口唇、指端发绀,颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阳性,肺气肿征。两肺上部可闻干罗音,两肩胛下区闻细湿罗音。心尖搏动剑突下明显。肝肋缘下3cm,质中,边缘钝,脾未触及。双下肢凹陷性浮肿。
检验 血像 白细胞计数11×109/L,中性80%。医.学.全.在.线.www.med126.com
胸透 提示慢性支气管炎,两下肺感染,肺气肿。
处理 住院
初步诊断
1.慢性支气管炎急性发作
李斌
出院小结
1992-1-5 患者男性,68岁,上海越剧院退休琴师,因反复咳嗽、咯痰22年,心悸、气急、浮肿2年,加重半月,诊断为慢性支气管炎急性发作、慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、呼吸衰竭及心力衰竭,于1991-12-7入院。胸片示两肺透亮度增加,纹理增多,紊乱,肋间隙增宽,右肺下动脉干横径18mm。血气分析:pH7.31,PaOkPa,PaCO28.6kPa,BE-2.8mmol/L。心电图:肺性P波,电轴右偏,右室肥大。痰培养3次阴性。肝、肾功能正常。胆固醇4.66mmol/L,甘油三酯1.7mmol/L,尿、粪常规正常。经青霉素、链霉素、超声雾化、利尿剂等治疗,患者咳嗽、咯痰减少,心悸,气急好转,肝回缩至肋下2cm,食欲进步,下肢浮肿消退。今日出院回家休养。住院29天。
出院诊断
1.慢性支气管炎急性发作,慢性阻塞性肺气肿,呼吸衰竭,肺功能Ⅳ级;慢性肺源性心脏病,心力衰竭,心功能Ⅳ级
2.胃下垂
3.前列腺肥大
4.缺齿
嘱咐
1.谨防受凉感冒
2.继续服用盐酸溴己新(必漱平)16mg 3/d;氨茶碱0.1g 3/d;棕色合剂10ml 3/d
3.门诊随访
罗兴文/张振玉
复查、随访记录
1992-3-5 患者出院二月,自觉咳嗽、咯痰减少,心悸、气急好转,食欲进步,未曾受凉感冒,并继续服用必漱平,氨茶碱药物,症状未见加重。
检查 体温36.3℃,脉搏82/min,呼吸20/min。神清,精神平和,口唇、指端发绀轻度,颈静脉怒张不明显,肝颈静脉回流征弱阳性,两肺上部干罗音甚少,两肩胛区未闻湿罗音。心尖搏动剑突下不明显。肝肋缘下1cm,脾未触及。
处理
1.继续注意休息,谨防受寒感冒
2.化痰镇咳药剂可间歇服用
3.三月后复查X线胸片及心电图
4.门诊随访
李斌