题 库 微 信 搜 索
临床技能
科目
临床技能 外科技能 中医临床
病例病案 影像与技术 综合信息
辅助检查 护理技能 医学论文
 医学全在线 > 临床技能 > 综合信息 > 病历示范 > 正文
病历书写规范格式模板病历分析病案首页 眼科
来源:医学全在线 更新:2007/4/12 字体:

超声号           X线号920320收费  全费 √   部分     

心电图号920227   CT号              病案号211145

病理号 MRI号      

姓名 张银生  性别    出生 1934210日   年龄 58    婚否    籍贯 江苏太仓   职业  农民
生地    江苏太仓县     民族   汉        国籍     中国       身份证号       
工作单位及地址    江苏省太仓县金桥乡沈家村           电话            邮政编码       
户口地址       同上         电话             邮政编码       
联系人姓名 赵杏娟    关系 表姊  地址 上海市            电话           
第1次入院  入院途径门诊    急诊√      转院     入院时情况  危  急√ 一般

入院日期 1992227日  科  病区   医师 李如初    转科           科    病区

出院日期 1992317日   科  病区   医师 李旭   共住院 19天     其中术后 10 

门诊诊断 左眼挫伤  继发性青光眼  前房积血  晶体半脱位             医师      

入院诊断      同上             入院后确诊日期 1992   2  27
出院诊断(依主次顺序填写) 出院时情况 ICD-9编码
治愈 好转 未愈 死亡 其他
挫伤,左眼 √            921.3
继发性青光眼,前房积血  √             365.6
晶体半脱位  √              364.4  
砂眼Ⅱ+,砂眼性角膜血管翳,双眼     √                076.9 370.6
 老年性白内障,初发期,双眼         待治  366.1
 原发性高血压二期,视网膜动脉硬化Ⅱ级,双眼   √          401.9
并发症  发现日期   年 月 日               
院内感染 发现日期   年 月 日              
损伤中毒外因 劈柴时柴
      爿飞扬击伤
发现日期1992年2月27日            E924.0
手术日期   手术名称 手术者 麻醉 切口/愈合等级 手术等级 手术操作编码
1992-3-7 晶体囊内冷冻摘除及小梁切除

王良德

局麻

 Ⅲ甲 

中  

   
                 
                   
病理诊断   报告日期         尸检医 学 全在线www.med126.com  
抢救   次成功    次  血型    输血    ml  输血反应  过敏药物(写红字)  
根本死因          传染病报告 肿瘤报告√
诊断对照 门诊诊断与出院诊断        符合√  不符  未定 特别索引      教学√      科研
入院诊断与出院诊断        符合√  不符  未定 随访期 3月
术前诊断与术后诊断        符合√ 不符  未定  
临床诊断与病理诊断        符合    不符  未定 病案质量   甲√  乙   丙
眼科主任  奚守真 主治医师  王良德  住院医师 李如初  实习、进修医师  祝  雷 复核员 王  超
相关文章
体温单的书写要求
病例分析病理学检查 病例示范
病案书写规范烧伤外科病历
护理计划单的书写要求
案书写规范产科病历
   触屏版       电脑版       全站搜索       网站导航   
版权所有:医学全在线(m.med126.com)
网站首页
频道导航
医学论坛
返回顶部