手术记录
手术日期 1992-2-5 开始8:30 结束10:50
术前诊断 右上叶支气管肺癌，T3N0M0Ⅱ期；伴右上叶肺不张
术后诊断 同上
手术名称 右上肺叶切除术
手 术 者 万必治 申少常 余立
麻 醉 静脉复合麻醉+气管插管
麻 醉 者 伍玉馨 唐文雅
手术经过 患者左侧卧位90°，垫枕抬高胸部，按常规以碘酊、乙醇消毒皮肤，铺无菌巾、单。沿右第5肋行后外侧切口，切开皮肤、皮下组织，电刀切开胸壁各层肌肉，切除第五肋骨大部，经肋床进胸，胸膜无粘连，无胸水。探查发现：右上叶肺呈不张、实变，质较硬，右上叶支气管距开口1.5cm处有2×2cm肿块，质硬。纵隔淋巴结及汇总区淋巴结不肿大。
在肺叶上方奇静脉内侧找到上叶尖前支动脉，切开鞘膜，分离出血管约2cm，分别结扎、切断、缝扎，在其下缘分离出上肺静脉，予以结扎、切断、缝扎。再从叶间裂分离，找到上叶后段动脉，在根部结扎、切断、缝扎。分离出上叶支气管，用阻断钳紧靠上叶支气管远端予以阻断，鼓肺见中、下叶膨胀良好，保留近端约0.5cm，切断上叶支气管，取出右上肺叶，用5-0钽丝间断缝合支气管残端，检查无漏气，将奇静脉连同壁层胸膜游离缝合覆盖于支气管残端。游离肺下韧带，将右肺中叶与下叶缝合2针固定，防止扭转。用长效止痛剂20ml封闭3、4、6、7肋间神经。温盐水冲洗胸腔，检查无出血，在2、7肋间各置胸腔引流管1根，逐层关胸。清点敷料及器械数量正确。
切除病肺已送病理科检查。
万必治
1992-2-5 术后病程记录
今上午在静脉复合麻醉及气管内插管下，行右上肺叶切除术。右第5肋间后外侧切口，切除第5肋骨，经肋床进胸。术中见右上肺呈不张实变，质硬。距右上叶支气管开口1.5cm处，有2×2cm肿块，质硬。依常规方法切除右肺上叶。在第2、7肋间各置胸腔引流管1根。手术中经过顺利，出血200ml。病人情况平稳，安返病室。术后给予青毒素肌内注射，补液1500ml。要注意观察病人的生命体征、胸腔引流量、颜色及全身情况。
申少常/余立
1992-2-7 交班记录
患者因刺激性呛咳3个月，痰中带血丝伴发热1月余，摄胸片示“右上肺不张”，于元月22日经门诊入院。入院时检查：一般情况好，皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结不肿大。头颅五官无异常，气管居中。胸廓无畸形，右上肺语颤增强，右上胸叩诊呈轻度浊音变，可闻及管样呼吸音，肺部其他部位呼吸音清晰，无干、湿罗音。心律齐，各瓣音区无杂音。腹平软，无压痛，肝、脾未触及。脊柱、四肢及神经系统检查无异常。
入院后于1月25日行纤维支气管镜检查，右上肺叶支气管距Ⅱ级隆突约1.5cm处，有一灰白色肿物阻塞管腔，病理活检为鳞状细胞癌。经术前准备后于2月5日在静脉复合麻醉及插管下，施行右上肺叶切除术。术中见右上肺呈不张实变，距离Ⅱ级隆突1.5cm处，有2×2cm肿块，质硬。依常规切除右肺上叶，术中未见有淋巴结转移，在第2、7肋间各置胸引流管一根。医.学.全在线www.med126.com
术后第1、3天各行人工气腹一次，每次注入空气600ml。现胸部引流管已无气体或液体流出。患者目前咯痰较多，今日体温36.7℃，右上肺呼吸音弱，未闻及干、湿罗音，现继续应用青、链霉素肌内注射。
建议
1．明天或后天拔除胸腔引流管；
2．鼓励并帮助病人咯痰，继续应用抗生素肌注及雾化吸入；
3．术后7～8日可拆线；
4．术后酌用化疗。
申少常/余立
1992-2-7 接班记录
患者因刺激性咳嗽3个月，痰中带血丝伴发热1月余，门诊胸片检查示“右上肺叶不张”于元月22日入院。入院后经纤维支气管镜检查及活检，确诊为右肺上叶支气管鳞癌。于2月5日在静脉复合麻醉及气管插管下行右上肺叶切除术。术中见右肺上叶呈不张、实变。右肺上叶支气管距Ⅱ级隆突约1.5cm处，有2×2cm肿块，依常规方法切除右肺上叶。术后已做过两次人工气腹 。
今为术后第3天，患者诉创口轻度疼痛，咯痰较多。体检：体温37.6℃，脉搏96/min，呼吸22/min，血压15.5/9.3kPa(116/70mmHg)，头颅、五官无异常。颈软，气管居中，右第五肋后外侧有手术切口长25cm，切口边缘皮肤轻度红肿，无明显感染。右锁骨中线第2肋间和腋前第7肋间各置胸腔引流管1根，已无气体及液体溢出。右上肺呼吸音低，其他部位呼吸音略粗糙，未闻及干、湿性罗音。心离90/min，律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝、脾未触及，肝浊音界消失。脊柱、四肢及神经系统检查均无异常。
处理
1． 明日拔除胸腔引流管；
2．继续用抗生素，帮助并鼓励患者咳嗽、排痰，防止肺部并发症；
3．拟于1周后给予化疗。
申少常/陈素芝
