02题干:
第一站:病案书写(60分钟)
孙××,女,60岁,退休,2003年2月20日初诊。5年前曾发尿频尿急,排尿疼痛,尿道灼热感,腰痛,小腹坠胀,并伴发热恶寒,经某医院用青霉素、庆大霉素治疗数月不愈。后又经多方治疗,时好时犯,劳累加重。近1周因劳累后症状又明显,小便淋沥不已,腰酸膝软,神疲乏力,五心烦热,口干口苦,遂来诊。查见:T:37.6℃,R:18次/分,P:86次/分,BP:140/85 mmHg。神志清,面色少华,舌质偏红,苔薄黄腻,脉细数。左肾区有轻度叩痛,未见其他阳性体征。实验室检查:尿常规示蛋白+,白细胞++/Hp,红细胞+/Hp。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌,菌落>105/ml。B超示:左肾偏小,肾盂扩张积水,右肾大小形态正常。
参考答案:
主述:反复尿频尿急尿痛5年,加重1周。
辨病辨证依据:湿热之邪下注膀胱,膀胱气化失司,故发而为淋,久淋不愈,湿热耗伤正气,兼之年事渐高,而致脾肾亏虚,脾虚中气下陷,肾虚下元不固,因而小便淋沥不已,遇劳即发,则成劳淋。湿热留恋不去,故小便淋沥,口苦。湿热耗伤气阴,肾阴亏虚,故见五心烦热,口干,腰酸膝软;脾之气血不足,故见神疲乏力,面色少华。舌偏红,苔薄黄腻,脉细数,为气阴亏虚兼有湿热之象。
西医诊断依据:1.女性,60岁。五年前有尿频尿急、腰痛、发热恶寒等“急性肾盂肾炎”的表现,并反复发作5年,发作表现有小便淋沥等尿路刺激症状,并有低热等全身症状。
体征:体温为37.6℃。左肾区有叩痛。医.学全.在.线www.med126.com
实验室检查:尿常规示蛋白+,白细胞++/Hp,红细胞+/Hp。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌,菌落>105/ml。B超示左肾偏小,肾盂扩张积水,右肾大小形态正常。
入院诊断:
中医诊断:淋证—劳淋
西医诊断:慢性肾盂肾炎
治则:健脾益肾,佐以清热利湿
方药:无比山药丸(或知柏地黄丸)合八正散加减
山药15g 山萸肉15g 熟地15g 茯苓10g 泽泻10g 杜仲15g 牛膝15g 菟丝子15g 知母10g 黄柏15g 白茅根30g 萹蓄10g 瞿麦10g 车前子包15g 生草5g
水煎服