3.消化性溃疡(Peptic Ulcer PU)
注：胃溃疡（GU);十二指肠溃疡（DU)
一、 发病机制
粘液/碳酸氢盐屏障，粘膜屏障，粘膜血流量，细胞更新，前列腺素，表皮生长因子等构成胃粘膜的防御和修复机制。消化性溃疡的发生是由于对胃十二指肠粘膜有损害作用的侵袭因素与粘膜自身防御-修复因素之间失去平衡的结果。GU,DU的发病机制上有不同之处，前者是防御，修复因素减弱，后者为侵袭因素增强。
i. Hp感染是Peptic Ulcer的主要病因。
1. Hp凭借毒力因子的作用，在胃型粘膜（胃和有胃化生的是；十二指肠粘膜)定植，诱发局部炎症和免疫反应，损害局部粘膜的防御-修复机制
毒力因子作用：a Hp的定植部位在胃粘膜上皮表面和粘液底层；一般胃窦部Hp数量较多胃体和胃底较少，也可栖居于十二指肠胃化生粘膜。Hp菌体呈螺旋形，一端有鞭毛，为其提供动力，可运动穿越粘液层。Hp产生的尿素酶水解尿素成为氨和CO2。氨在Hp周围形成“氨云”，中和周围胃酸，从而保护Hp. Hp存在粘附因子，胃上皮存在其特异性受体，故Hp可特异地粘附在胃上皮，使其毒素容易作用于上皮细胞。
b Hp的毒素、有毒性作用的酶及Hp诱导的粘膜炎症反应均能造成胃十二指肠粘膜屏障损害。空泡毒素(VacA)蛋白（可使细胞产生空泡)和细胞毒素相关基因(CagA)蛋白（作用不详)是Hp毒力的主要标志。尿素酶产生的氨对Hp自身有保护，并且对粘膜屏障造成损害。粘液酶降解粘液，促进H+反弥散；Hp脂多糖具有内毒素的特性，可刺激细胞因子的释放，干扰胃上皮细胞与层粘素的相互作用而使粘膜丧失完整性。其他诸如酯酶和磷脂酶A降解脂质和磷脂，破坏细胞膜完整性；Hp产生的一些低分子蛋白可趋化与激活炎症细胞释放多种细胞因子及有毒的氧自由基；Hp的某些组分抗原与胃粘膜某些细胞成分相似，Hp激发机体产生的抗体，可与宿主胃粘膜细胞成分起交叉反应，导致胃粘膜损伤
2. Hp感染可增加促胃液素和胃酸的分泌，增强了侵袭因素。
原因： a. Hp感染引起的炎症和组织损伤使胃窦粘膜中D细胞数量减少，影响生长抑素产生，使后者对G细胞释放促胃液素的抑制作用减弱；医.学全.在.线 www.med126.com
b. Hp尿素酶水解尿素产生的氨使局部粘膜Hp升高，破坏了胃酸对G细胞释放促胃液素的反馈抑制。
ii. 胃酸-胃蛋白酶 其自身消化最终形成消化性溃疡。DU患者胃酸分泌增加。
iii. 非甾体抗炎药 长期摄入NSAID可诱发Peptic Ulcer，妨碍溃疡愈合，增加溃疡复发率和出血、穿孔等并发症的发生率。由于摄入NSAID后接触胃粘膜的时间较十二指肠长，因而于GU的关系更为密切。其机制主要为抑制前列腺素合成，削弱后者对胃十二指肠粘膜的保护作用。
iv. 遗传因素参与
v. 胃十二指肠运动异常 部分DU患者的胃排空比正常人快，特别是液体排空。胃液体排空加快使十二指肠球部的酸负荷量增大，粘膜容易受损伤。部分GU患者存在胃运动障碍，表现为胃排空延迟和十二指肠－胃反流。前者使胃窦部张力增高，刺激胃窦部粘膜中的G细胞分泌促胃液素，进而增加胃酸分泌；后者主要由于胃窦－十二指肠运动协调和幽门括约肌功能障碍，反流的胆汁，胰液和卵磷脂对胃粘膜有损害作用。胃运动障碍可增加Hp感染机会和摄入HSAID对胃粘膜的损伤。
vi. 应激和心理因素 可通过迷走神经机制影响胃十二指肠分泌，运动和粘膜血流调控。
vii. 其他危险因素
1吸烟 2饮食(High salt) 3病毒感染（HSV-1)
二、 临床表现
本病临床表现不一，部分患者可无症状，或以出血，穿孔等并发症做为首发症状。多数Peptic Ulcer有以下特点 ○1慢性过程呈反复发作，病史可达几年甚至十几年。 ○2发作呈周期性，与缓解期相互交替。缓解期长短不一，短的只是几周或几月，长的可达几年。发作有季节性，多在秋冬和冬春之交发病，可因精神情绪不良或服用NSAID诱发。○3发作时上腹痛呈节律性。
i. 症状 上腹痛为主要症状，可为钝痛，灼痛，胀痛或剧痛，但也可仅有饥饿样不适。典型者有轻度或者中度剑突下持续性疼痛，可被抗酸药或进食所缓解。DU患者约有2/3疼痛呈节律性：早餐1-3小时开始出现上腹痛，如不服药或进食要持续至午餐才可缓解。食后2-4小时后又痛，需进食来缓解；约半数有午夜痛，常被痛醒。GU也可发生规律性疼痛，但餐后出现较早，约1/2-1小时出现，自下次餐前自行小时。午夜痛也可发生，但不如DU多见。
ii. 体征 Peptic Ulcer活动时剑突下可有一固定而局限的压痛点，缓解时无明显体征。
iii. 特殊类型的Peptic Ulcer
1. 无症状性溃疡 15%-35%的Peptic Ulcer可无任何症状
2. 老年人Peptic Ulcer 表现多不典型，疼痛多无规律，食欲不振，恶心，呕吐，体重减轻，贫血症状较突出。老年人中位于胃体上部或高位的溃疡以胃巨大溃疡多见，需与胃癌鉴别
3. 复合性溃疡 指胃和十二指肠同时发生的溃疡。DU往往先于GU出现。复合性溃疡幽门梗阻率较单独的GU或DU高。
4. 幽门管溃疡 病生与DU相似，胃酸一般增多。缺乏典型溃疡的周期性和节律性疼痛，餐后上腹痛多见，对抗酸药反应差，容易出现呕吐或幽门梗阻，穿孔及出血等并发症较多。
5. 球后溃疡 发生于十二指肠球部以下的溃疡，多发生于十二指肠乳头的近端。多具有十二指肠球部溃疡的特点，但夜间疼痛和背部放射疼痛更多见。对药物反应差，容易并发出血。球后溃疡超越十二指肠第二段常提示有促胃液瘤存在。
三、 诊断
病史+X线钡餐检查，内镜检查
X线钡餐检查l 气钡双重对比造影恩能够更好地显示粘膜像。溃疡的X征象有直接和间接两种：龛影是直接征象，对溃疡诊断有确诊价值。良性溃疡凸出于胃十二指肠钡剂轮廓之外，在其周围常见一光滑环堤。间接征象包括局部压痛，胃大弯痉挛性切迹，十二指肠球部激惹和球部畸形等，间接征象仅提示有溃疡
l 胃镜检查和粘膜活检 内镜下Peptic Ulcer多呈圆形或卵圆形，偶尔也呈线状，边缘光滑，读部充满灰黄色或白色的渗出物，周围粘膜可有充血，水肿，有时见皱襞向溃疡集中。内镜下溃疡可分活动期(A)，愈合期(H)和瘢痕期(S)三个病期，其中每个病期又可分1和2两个阶段。
四、 鉴别诊断
1. 功能性消化不良 有消化不良的症状而无Ulcer及其他器质性疾病者，检查完全正常或仅有轻度胃炎。多见于年轻妇女。表现为餐后上腹饱胀，嗳气，反酸，恶心和食欲减退，症状酷似Peptic Ulcer。鉴别有赖于X线及胃镜检查
2. 慢性胆囊炎或胆石症 疼痛于进食油腻有关，位于右上腹、并放射至背部，伴发热，黄疸的典型症状易于和PU鉴别，对于症状不明显者需借助B超或内镜下逆行胆道造影检查
3. 胃癌 GU与胃癌难以从症状上作出鉴别，必须依赖钡餐检查和内镜检查（取组织做病理检查。恶性溃疡X线钡餐检查示龛影位于胃腔之内，边缘不整，龛影周围胃壁强直，呈结节状，向溃疡聚集的皱襞有融合中断现象；内镜下恶性溃疡形状不规则，底凹凸不平，苔污秽，边缘呈结节状隆起。强调：○1 对于怀疑恶性溃疡而一次活检(-)者，必须在短期内复查胃镜并再次活检；○2 强力抑制胃酸分泌药物治疗后，溃疡缩小或部分愈合不是判断良、恶性溃疡的可靠依据，对GU 患者要加强随访。
4. 促胃液素瘤 also called Zollinger-Ellison综合征。是胰腺非β细胞瘤能分泌大量促胃液素者所致。肿瘤往往很小（<1cm)，生长缓慢，半数为恶性，大量促胃液素可刺激壁细胞增生，分泌大量胃酸，使上消化道经常处于高酸环境，导致胃，十二指肠球部和不典型部位(十二指肠降段，横段，甚至空肠近端)发生多发性溃疡。于常见PU鉴别主要是溃疡发生于不典型部位，具难治性特点，有过高胃酸分泌及空腹血清促胃液素>200pg/ml,常>500pg/ml.
