【中西医结合儿科学】
患儿，女，1岁。发热3天，频繁呕吐1天，伴惊厥3次。查体：精神萎靡，前囟1cm×1cm隆起，颈项强直。布氏征(+)，脑脊液外观混浊，白细胞3×109／L，蛋白300mg／L，糖1.4mmol／L。最可能的诊断是
A.结核性脑膜炎
B.化脓性脑膜炎
C.病毒性脑膜炎
D.新型隐球菌脑膜炎
E.瑞氏综合征
学员提问：为什么不选D？
答案及解析：本题选B。
1.化脓性脑膜炎：其中最易混淆者为嗜血流感杆菌脑膜炎，因其多见于2岁以下小儿，脑脊液细胞数有时不甚高。其次为脑膜炎双球菌脑膜炎及肺炎双球菌脑膜炎。鉴别除结核接触史、结素反应及肺部X线检查可助诊断外，重要的还是脑脊淮检查，在细胞数高于外，重要的还是脑脊液检查，在细胞数高于1000×106/L(1000/mm2)，且分类中以中性多形核粒细胞占多数时，自应考虑化脓性脑膜炎;但更重要的是细胞学检查。
2.病毒性中枢神经系统感染：主要是病毒性脑炎，病毒性脑膜脑炎及病毒性脊髓炎均可与结脑混淆，其中散发的病毒脑炎比流行性者更需加以鉴别。医,学.全,在.线www.med126.com各种病毒性脑膜炎之诊断要点为：①常有特定之流行季节。②各有其特殊的全身表现，如肠道病毒可伴腹泻、皮疹或心肌炎③脑脊液改变除细胞数及分类与结脑不易鉴别外，生化改变则不相同，病毒性脑膜脑炎脑脊液糖及氯化物正常或稍高，蛋白增高不明显，多低于1g/L(100mg/dl)。④各种病毒性脑炎或脑膜炎有其特异的实验室诊断方法，如血清学检查及病毒分离等。轻型病毒脑炎和早期结脑鉴别比较困难，处理原则是：①先用抗结核药物治疗，同时进行各项检查，如结素试验、肺X线片等以协助诊断。医学全在线,搜集整,理www.med126.com②不用激素治疗，如短期内脑脊液恢复正常则多为病毒脑炎而非结脑。③鞘内不注射任何药物，以免引起脑脊液成分改变增加鉴别诊断之困难。
3.新型隐球菌脑膜脑炎：其临床表现、慢性病程及脑脊液改变可酷似结脑，但病程更长，可伴自发缓解。慢性进行性颅压高症状比较突出，与脑膜炎其他表现不平等。本病在小锗较少见故易误诊为结脑。确诊靠脑脊液涂片，用墨汁染色黑地映光法可见圆形、具有厚荚膜折光之隐球菌孢子，沙保培养基上有新型隐球菌生长。
4.典型的结脑诊断比较容易，但有些不典型的，则诊断较难。不典型结脑约有以下几种情况：①婴幼儿起病急，进展较快，有时可以惊厥为第1症状。②早期出现脑实质损害症状，表现为舞蹈症或精神障碍。③早期出现脑血管损害，表现为肢体瘫痪者。医学全在线,搜集整,理www.med126.com④同时合并脑结核瘤时，可似颅内肿瘤表现。⑤其他部位的结核病变极端严重，可将脑膜炎症状及体征掩盖而不易识别。⑥在抗结核治疗过程中发生脑膜炎时，常表现为顿挫型。对于以上各种不典型垢情况，诊断需特别谨慎，防止误诊。
【药理学】
男18岁，运动员，骨折急诊入院，医生皮下注射吗啡10mg，为加强镇痛效果，30分钟后又静脉注射喷他佐辛60mg，结果病人反而很快又疼起来了，分析原因只能是
A.产生快速耐受
B.阿片受体快速下调
C.两者间化学性拮抗
D.两者问生理性对抗
E.喷他佐辛拮抗阿片受体亚型
学员提问：为什么不选D？
答案及解析：本题选E。
为阿片受体的部分激动剂。医学全在线,搜集整,理www.med126.com镇痛效力较强，皮下注射30mg约相当于吗啡10mg的镇痛效应。呼吸抑制作用约为吗啡的1／2。增加剂量其镇痛和呼吸抑制作用并不成比例增加。对吗啡有耐受性的人，使用本药能减弱吗啡的镇痛作用，并可促使成瘾者产生戒断症状。
