2012执业医师注册健康检查表
指定体检医院名称： 体检日期： 年 月 日
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姓名 |
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性别 |
出生日期 |
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近照 | ||||
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工作单位 |
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出 生 地 |
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民族 |
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既往病史 |
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家 庭 史 |
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外 科 |
甲状腺 |
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脊柱 |
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医师签字： | ||||
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淋 巴 |
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四肢 |
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肛 门 |
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关节 |
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泌尿生殖器 |
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其 它 |
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内 科 |
血 压 |
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医师签字： | ||||||
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神经及精神 |
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肺及呼吸道 |
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心脏及血管 |
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腹部器官 |
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肝 |
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脾 |
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其 它 |
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胸部X线透视 |
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医师签字： | |||||||
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心 电 图 |
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医师签字： | |||||||
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转 氨 酶 |
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乙肝表面抗原 |
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化验员签字： | |||||
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五 官 科 |
眼 |
视 |
右 |
矫正 |
右 |
其 它 |
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医师签字： | |
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左 |
左 | ||||||||
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耳 |
听 |
右 |
耳 |
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左 | |||||||||
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鼻及鼻窦 |
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咽 喉 |
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其 它 |
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主 检 结 果 |
（以下部分请在符合的项目上用“√”表示：) 体检医院盖章 主检医师签字： 填写日期： 年 月 日 | ||||||||
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注册机关意见 |
注册机关盖章 填报日期： 年 月 日 | ||||||||
