2015年中医助理医师考试传染病学考点：第二单元
第二单元 病毒性肝炎
细目一：病原学
一、甲型肝炎病毒(HAV)
二、乙型肝炎病毒(HBV)
三、丙型肝炎病毒(HCV)
四、丁型肝炎病毒(HDV)
五、戊型肝炎病毒(HEV)
细目二：流行病学
一、传染源
甲、戊型肝炎的传染源主要是急性期患者和亚临床感染者。病毒主要通过粪便排出体外，发病前2周至发病后2～3周内具有传染性，而以发病前后各1周的传染性最强。
乙、丙、丁型肝炎的传染源是相应的急、慢性患者及病毒携带者。病毒存在于患者的血液及各种体液(阴道分泌物、精液、羊水、汗液、唾液、泪液、乳汁等)中。
二、传播途径
甲、戊型肝炎主要经粪一口途径传播。病毒随粪便排出，通过污染的手、水、食物等经口感染。散发病例以日常生活接触为主要传播方式，如水源或食物(如贝类海产品等)被污染可引起局部暴发或流行。在少见的情况下也可通过输血或血制品等传播。
乙、丙、丁型肝炎病毒传播途径包括：①输血及血制品以及使用污染的注射器或针刺等;②母婴传播(主要通过分娩时吸入羊水、产道血液、哺乳及密切接触感染，通过胎盘感染者约为5%);③日常生活密切接触传播;④性接触传播。
三、人群易患性
四、流行特征
病毒性肝炎遍及全世界，但在不同地区各型肝炎的感染率有较大差别。我国属于甲型及乙型肝炎的高发地区。
细目三：发病机制及病理
一、发病机制
甲型肝炎病毒在肝细胞内复制的过程中仅引起肝细胞轻微损害。
乙型肝炎病毒感染肝细胞并在其中复制，一般认为并不直接引起肝细胞病变。乙型肝炎的肝细胞损伤主要是通过机体一系列免疫应答所造成，其中以细胞免疫为主。
二、病理
各型肝炎的肝脏病理改变基本相似。各种临床类型的病理改变如下。
(一)急性肝炎
肝脏肿大，表面光滑。镜下可见肝细胞变性和坏死，以气球样变最常见。高度气球样变可发展为溶解性坏死，亦可见到肝细胞嗜酸性变和凝固性坏死。肝细胞坏死可表现为单个或小群肝细胞坏死，伴局部以淋巴细胞为主的炎性细胞浸润。肝窦内库普弗细胞增生肥大。肝细胞再生。
黄疸型肝炎的病理改变与无黄疸型者相似，小叶内淤胆现象较明显。
(二)慢性肝炎
1.慢性肝炎的基本病变 主要为炎症、坏死及纤维化。
2.慢性肝炎病变的分级、分期 根据慢性肝炎肝组织炎症活动及纤维化程度的不同，分别分为l～4级(Grade，G)和l～4期(Stage，S)。
慢性肝炎分级、分期标准
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炎症活动度（C) 纤维化程序（S) |
|
级 汇管区及周围 小叶内 期 纤维化程序 |
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0 无炎症 无炎症 0 无 |
(三)重型病毒性肝炎
1.急性重型肝炎 肝脏体积明显缩小，边缘变薄，质软，包膜皱缩。肝细胞坏死(坏死面积≥肝实质的2/3)，或亚大块性坏死，或桥接坏死，伴存活肝细胞的重度变性。
2.亚急性重型肝炎 肝脏体积缩小或不缩小，质稍硬，肝脏表面和切面均见大小不等的再生结节。肝组织新旧不一的亚大块坏死;较陈旧的坏死区网状纤维塌陷，医学全在.线www.med126.com并可有胶原纤维沉积;残留肝细胞增生成团;可见大量小胆管增生和淤胆。
3.慢性重型肝炎 病变特点表现为在慢性肝病(慢性肝炎或肝硬化)的病变背景上，出现大块性(全小叶性)或亚大块性新鲜的肝实质坏死。
(四)淤胆型肝炎
有轻度急性肝炎的组织学改变，伴以明显的肝内淤胆现象。毛细胆管及小胆管内有胆栓形成，肝细胞浆内亦可见到胆色素淤滞。小胆管周围有明显的炎性细胞浸润。
细目四：临床表现
一、急性肝炎
1.急性黄疸型肝炎 可分为三期。
(1)黄疸前期 多以发热起病，可有恶寒。本期突出的症状是全身乏力，食欲不振，厌油等消化道症状。 本期末尿色逐渐加深似浓茶色，体征可有右上腹叩击痛。本期持续数日至2周，平均1周。
(2)黄疸期 巩膜首先出现黄染，继及皮肤，多于数日至2周达高峰，然后逐渐下降。
黄疸多为肝细胞性，有的可短时表现为梗阻性黄疸。体征除黄疸外主要表现为肝大、压痛及叩击痛，脾也可轻度肿大。本期持续2～6周。
(3)恢复期 黄疸消退，症状消失，肝功能正常，肿大的肝脏、脾脏逐渐恢复正常。本期约需数周至4个月，平均1个月。
2.急性无黄疸型肝炎 此型较多见。临床症状较轻，主要症状为乏力，食欲不振，腹胀，肝区疼痛，有的患者可有恶心、呕吐、便溏或低热。体征可有肝脏肿大、压痛，脾也可轻度肿大。
二、慢性肝炎
急性肝炎病程超过半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或慢性肝炎病毒携带史，本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎。慢性肝炎临床上可分为轻、中、重度。
三、重型肝炎
1.急性重型肝炎 亦称暴发型肝炎。以急性黄疸型肝炎起病，2周内出现极度乏力，消化道症状明显(无食欲、恶心、频繁呕吐、鼓肠等)，常有高热，迅速出现神经、精神症状(如性格改变、行为反常、嗜睡、烦躁不安，甚至昏迷等)，肝浊音界进行性缩小，黄疸急剧加深，凝血酶原时间延长，凝血酶原活动度低于40%。
2.亚急性重型肝炎 以急性黄疸型肝炎起病，凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度低于40%，黄疸迅速加深，每天上升≥l7.1μmol/L或血清胆红素大于正常值上限的l0倍。
3.慢性重型肝炎 慢性重型肝炎起病时的临床表现同亚急性重型肝炎，随着病情发展而加重，达到重型肝炎诊断标准(凝血酶原活动度低于40%，血清胆红素大于正常值上限的10倍)。
四、淤胆型肝炎
起病类似急性黄疸型肝炎，但自觉症状常较轻，皮肤瘙痒，大便灰白，常有明显肝脏肿大，肝功能检查血清胆红素明显升高，以直接胆红素为主，凝血酶原活动度>60%或应用维生素K肌注后一月可升至60%以上，血清胆汁酸、γ谷氨酸转肽酶、碱性磷酸酶、胆固醇水平可明显升高，黄疸持续3周以上，并除外其他原因引起的肝内外梗阻性黄疸者，可诊断为急性淤胆型肝炎。在慢性肝炎基础上发生前述临床表现者，可诊断为慢性淤胆型肝炎。
五、肝炎肝硬化
凡慢性肝炎患者具有肯定的门脉高压证据(如腹壁及食道静脉曲张、腹水)，影像学诊断肝脏缩小、脾脏增大、门静脉增宽，且除外其他引起门静脉高压原因者均可诊为肝硬化。
六、慢性乙肝病毒携带者
无任何临床症状和体征，肝功能正常，HBsAg持续阳性6个月以上者可诊断为慢性乙肝病毒携带者。
细目五：实验室及其他检查
一、血常规检查
急性肝炎早期血自细胞正常或略高。急性重型肝炎血白细胞和多个核细胞均可增加。慢性重型肝炎、肝炎肝硬化时血小板常减少。
二、肝功能检查
1.血清胆红素检查 急性黄疸型肝炎、淤胆型肝炎、重型肝炎、慢性肝炎均可增高。
2.蛋白质测定 肝脏损伤严重(慢性肝炎中重度、肝硬化、重型肝炎等)则白蛋白常减少，球蛋白常增加，A/G有显著改变。
3.凝血酶原活动度(PTA) PTA正常值为75%-l00%，理论正常值为l00%，PTA<40%时为肝细胞大量坏死的肯定界限。
4.血清转氨酶 丙氨酸转氨酶(谷丙转氨酶，ALT/GPT)及天门冬氨酸转氨酶(谷草转氨酶，AST/GOT)均存在于体内多种组织细胞中，但肝细胞中含量最多，尤以ALT为甚。
5.转肽酶(γ—GT，GGT) 此酶灵敏度高，但特异性差，肝炎时常增高。如急性肝炎患者持续增高常提示可能迁延不愈;在慢性肝炎中γ-GT上升幅度与病情严重程度有一定关系;
6.碱性磷酸酶(ALP/AKP) 骨骼疾患、肝胆疾患如淤胆型肝炎、肝内外阻塞性黄疸者可明显
升高。肝细胞性黄疸仅轻度增高。
三、病原学检查
(一)HAV
1.抗-HAVIgM 抗体出现较早，一般在病后1周黄疸出现时即可测出，2周时达高峰，1～2月滴度开始下降，3～4个月大部分消失，为HAV诊断最常用的重要指标。
2.抗-HAVIgG 在急性肝炎后期和恢复期早期出现(IgM开始下降时)，可在体内持续存在甚至终生。恢复期比急性期增长≥4倍时有诊断意义。目前主要用此法测定人群免疫水平。
3.其他检测 潜伏期末及急性期初患者粪便标本中的HAV-RNA、HAAg、HAV颗粒等。阳性可诊为HAV感染。
(二)HBV
1.HBsAg 是感染HBV后最早出现的血清学标志，感染后4～7周血清中开始出现，尔后(1～7周，平均4周)才出现ALT增高和症状、体征等。HBsAg是HBV的感染指标之一。
2.抗-HBs 此为HBsAg刺激机体产生的特异性抗体，是感染HBV后产生的惟一保护性抗体，对HBV具有中和作用。一般在HBsAg消失后隔一段时间才出现。见于乙肝恢复期、HBV既往感染者和乙肝疫苗接种后。
3.HBcAg 如血清HBcAg阳性表示血液内含有HBV，传染性强，HBV复制活跃。
4.抗-HBc 此为感染HBV后最早出现的抗体(HBsAg阳性后3～5周和发病前阳转)，先是抗-HBcIgM阳性(6个月内)。高滴度的抗-HBcIgM为HBV急性或近期感染的标志。在一些慢性乙型肝炎、肝硬化、肝癌，慢性HBV携带者中抗-HBcIgM也可低滴度阳性，表示体内病毒复制，传染性强。
5.HBeAg 和抗-HBe感染HBV后，HBeAg可与HBsAg同时或稍后出现于血中，其消失则稍早于HBsAg。
6.HBV-DNA 是HBV存在和复制最可靠的直接证据。目前常用其来反映病毒复制程度及传染性强弱，也常用来鉴定抗病毒药物的疗效。
7.HBV感染的诊断 现症感染的诊断具备下述任何一项即可诊为HBV现症感染：①血清HBsAg阳性;②血清HBV-DNA阳性或HBV-DNA-P阳性;③血清抗-HBcIgM阳性;④肝内HBcAg和(或)HBsAg阳性或HBV—DNA阳性。
8.急性乙型肝炎与慢性乙型肝炎急性发作的鉴别 ①HBsAg滴度由高到低，消失后抗一HBs阳转;②急性期抗-HBcIgM高滴度，抗-HBcIgG阴性或低滴度。
四、肝穿刺活组织学检查
五、影像学检查
1.超声波检查 超声波检查为非特异性的，急性肝炎时作用是排除肝脏的其他病变，如肝脏占位性病变、梗阻病变等。超声波检查对肝硬化、肝大块坏死、肝癌、脂肪肝等有一定的诊断意义。
2.电子计算机断层扫描(CT)检查 意义与超声波检查类似。
细目六：诊断与鉴别诊断
一、诊断
病毒性肝炎的临床表现复杂，应根据流行病学、临床表现及实验室检查，结合患者具体情况及动态变化进行综合分析，并根据特异性检查结果做出病原学诊断。
二、鉴别诊断
1.传染性单核细胞增多症 本病系EB病毒感染，可有肝脾肿大、黄疸、肝功能异常。但消化道症状轻，常有咽炎，淋巴结肿大，血白细胞增多，异型淋巴细胞l0%以上，嗜异凝集反应阳性，抗EB病毒抗体IgM早期阳性(4～8周)等。
2.中毒性肝炎 有服用损害肝脏药物或接触有毒物质史，病毒性肝炎病原学检查常阴性。
3.肝外阻塞性黄疸 以胆道结石或伴感染及肿瘤最为常见。其ALT上升幅度低，黄疸多为阻塞性，B超检查可确诊。
4.其他 败血症、大叶性肺炎、伤寒、感染中毒性休克等均可出现黄疸、血清转氨酶增高，但它们各有特点。
细目七：治疗
目前尚无特效疗法。病毒性肝炎临床表现多样，变化多端，要根据不同的病原、不同的临床类型及组织学损害区别对待。
一、急性肝炎的治疗
1.休息 这是病毒性肝炎尤其是急性病毒性肝炎的重要治疗措施。
2.饮食 进易消化、维生素含量丰富的清淡饮食。
3.药物治疗 恶心呕吐者可予以胃动力药;食欲不振者可加用多酶片、酵母片等;黄疸持续不退者可考虑中医中药治疗，或用门冬氨酸钾镁注射液治疗。
酌情选用l～2种保肝药物保肝治疗。
二、慢性肝炎的治疗
1.休息 应根据病情适当休息。
2.饮食 宜进蛋白质及维生素含量丰富的饮食，忌酒。
3.抗病毒治疗 是慢性肝炎的主要治疗手段。治疗目标是长期抑制病毒复制，阻止疾病进展，终止或减少肝脏的炎症、坏死，预防肝脏纤维化和(或)肝脏失代偿的发生。医学全在.线www.med126.com远期临床治疗目标是避免ALT的活动及导致的肝脏失代偿，以及预防肝硬化和(或)肝细胞癌(HCC)的发生，最终延长生存期。常用的抗病毒药物有：
(1)干扰素(IFN)
(2)核苷类似物
(3)病毒唑(利巴韦林)
4.免疫调节疗法
三、重型肝炎的治疗
重型肝炎为病毒性肝炎的主要死因，我国以HBV或HBV合并HDV感染引起的最多见。目前尚无理想的特效疗法，而且本病发病机理复杂，治疗仍以积极的内科疗法为主。主要措施是加强护理，进行监护，密切观察病情。
细目八：预防
一、管理传染源
1.报告和登记 对疑似、确诊、住院、出院、死亡的肝炎病例均应分别按病原学进行传染病报告，专册登记和统计。
2.隔离和消毒 急性甲型及戊型肝炎自发病之日起隔离3周;乙型及丙型肝炎隔离至病情稳定后可以出院。各型肝炎宜分室住院治疗。对患者的分泌物、排泄物、血液以及污染的医疗器械及物品均应进行消毒处理。
3.对儿童接触者管理 对急性甲型或戊型肝炎患者的儿童接触者应进行医学观察45天。
4.献血员管理 献血员应在每次献血前进行体格检查，检测ALT、HBsAg、抗-HCV，肝功能异常或HBsAg阳性或抗-HVC阳性者不得献血。
5.HBsAg携带者和管理 HBsAg携带者不能献血，可照常工作和学习，但要加强随访，应注意个人卫生和经期卫生，以及行业卫生;个人食具、刮刀、修面用具、漱洗用品等应与他人分开。
二、切断传播途径
提高个人卫生水平，加强饮食卫生管理、水源保护、www.med126.com环境卫生管理以及粪便无害化处理。加强托幼机构、各服务业卫生管理。各级医疗卫生机构应加强消毒防护措施。
三、保护易感人群
1.甲型肝炎 人血丙种球蛋白对甲型肝炎密切接触者有一定程度的保护作用，主要用于接触甲型肝炎患者的易感儿童;甲肝减毒活疫苗及灭活死疫苗均有较好的预防效果，高危易感人群应接种。
2.乙型肝炎
(1)乙肝免疫球蛋白(HBIG) 主要用于阻断HBV的母婴传播及意外暴露的被动免疫，应在出生后或暴露后的24小时内(时间越早越好)注射。
(2)基因工程乙肝疫苗 主要用于阻断母婴传播及新生儿和高危人群的预防，对HBeAg阳性产妇所生婴儿与乙肝免疫球蛋白联合使用可提高保护率。
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