临床执业医师考试：《答疑周刊》2017年第5期
临床执业医师考试：《答疑周刊》2017年第5期：
问题索引：
一、【问题】关于葡萄胎随访概念中，下述哪项是正确的？
二、【问题】女，25岁。孕40周，初孕，规律宫缩2小时来院，当时宫口扩张4㎝，因宫缩强，半小时后宫口开全，第二产程仅15分钟即顺利娩出一男婴，胎儿娩出后即有鲜红血流出，5分钟后胎盘自然娩出。此后出血量仍较多，有血块。此时分析其出血原因最可能为？
三、【问题】患者女性，28岁，停经50天，阴道流血伴下腹隐痛5天。加剧半天，停经后有恶心、食欲不振等不适。妇科检査：阴道内有较多血块，宫颈口开大，可见血块及组织块堵塞于宫颈口内，子宫约50天孕大，最可能的诊断是？
具体解答：
一、【问题】关于葡萄胎随访概念中，下述哪项是正确的？
A.葡萄胎有50%的恶变率
B.葡萄胎排出后，基础体温双相。恶变机会很大
C.葡萄胎排出8周内。妊娠试验持续（+)，恶变可能大
D.葡萄胎排出后持续（+)，恶变可能性小
E.葡萄胎排出后，应随访2年
【解答】
葡萄胎随访期间必须严格避孕一年，首选避孕套，不宜使用宫内节育器，以免穿孔或混淆子宫出血原因。
妊娠滋养细胞肿瘤60%继发于葡萄胎。故A错。
体温双相说明有排卵，不能说明恶变的意义。故B错。
葡萄胎排空后，血清hCG稳定下降，首次降至正常的平均时间大约为9周，最长不超过14周，C项的描述是8周，不能说明恶变的意义。故C错。
排空后持续阳性，恶变率应该是较高的。故D错。
所以此题选E.
二、【问题】女，25岁。孕40周，初孕，规律宫缩2小时来院，当时宫口扩张4㎝，因宫缩强，半小时后宫口开全，第二产程仅15分钟即顺利娩出一男婴，胎儿娩出后即有鲜红血流出，5分钟后胎盘自然娩出。此后出血量仍较多，有血块。此时分析其出血原因最可能为？
A.子宫收缩乏力
B.胎膜残留
C.胎盘残留
D.宫颈裂伤
E.凝血功能障碍
【解答】胎儿娩出后立即出现阴道出血考虑为软产道损伤。 医,学.全在.线搜集.整理 www.med126.com软产道损伤特点是在胎儿娩出时或娩出后，立即出现持续不断、鲜红色血液经阴道流出。
A.子宫乏力性出血特点为在胎盘娩出不久出血便开始，出血特点呈间隙性、暗红色、时多时少。于题干描述不符。
C.胎盘残留是产后子宫腔内留下部分胎盘组织，主要症状是阴道流血，出血发生在产后24小时后，以产后10天内多见，亦有的发生在产后30天左右。
E.凝血功能障碍时，产妇表现为持续性阴道流血，血液不凝，止血困难，可出现全身部位的出血灶。题干没有描述。
所以此题选D.
三、【问题】者女性，28岁，停经50天，阴道流血伴下腹隐痛5天。加剧半天，停经后有恶心、食欲不振等不适。妇科检査：阴道内有较多血块，宫颈口开大，可见血块及组织块堵塞于宫颈口内，子宫约50天孕大，最可能的诊断是？
A.稽留流产
B.先兆流产
C.难免流产
D.不全流产
E.完全流产
【解答】据难免流产的定义：流产不可避免，阴道出血增多，腹痛加重，阴道流水，妇检宫颈口已扩张或胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内，子宫大小与停经月份相符或略小。不全流产指妊娠产物已部分排出体外，尚有部分残留于宫腔内，由难免流产发展而来。由于宫腔内残留部分妊娠产物，影响子宫收缩，致使子宫出血持续不止，甚至因流血过多而发生失血性休克。妇科检查宫颈口已扩张，不断有血液自宫颈口内流出，有时尚可见胎盘组织堵塞于宫颈口或部分妊娠产物已排出于阴道内，而部分仍留在宫腔内。一般子宫小于停经周数。所以此题选C.
流产的发展过程
1.先兆流产：表现为停经后先出现少量阴道流血，量比月经少，有时伴有轻微下腹痛，腰痛。妇科检查子宫大小与停经周数相符，宫颈口未开，胎膜未破，妊娠产物未排出。经休息及治疗后，若流血停止或腹痛消失，妊娠可继续进行；若流血增多或腹痛加剧，则可能发展为难免流产。
2.难免流产：由先兆流产发展而来，流产已不可避免。表现为阴道流血量增多，阵发性腹痛加重。妇科检查子宫大小与停经周数相符或略小，子宫颈口已扩张，但组织尚未排出；晚期难免流产还可有羊水流出或见胚胎组织或胎囊堵于子宫颈口。
3.不全流产：由难免流产发展而来，妊娠产物已部分排出体外，尚有部分残留于子宫内，影响子宫收缩，可致阴道流血持续不止，严重时引起出血性休克，下腹痛减轻。妇科检查一般子宫小于停经周数，子宫颈口已扩张，不断有血液自子宫颈口内流出，有时尚可见胎盘组织堵塞子宫颈口或部分妊娠产物已排出于阴道内，而部分仍留在子宫腔内，有时子宫颈口已关闭。
4.完全流产：妊娠产物已完全排出，阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失。妇科检查子宫接近未孕大小或略大，子宫颈口已关闭。
5.稽留流产：胚胎或胎儿已死亡滞留在子宫腔内尚未自然排出者。胚胎或胎儿死亡后，子宫不再增大反而缩小，早孕反应消失，若已至妊娠中期，孕妇感觉不到腹部增大，胎动消失。妇科检查子宫小于妊娠周数，子宫颈口关闭。听诊不能闻及胎心。
6.习惯性流产：指自然流产连续发生3次或3次以上者。每次流产多发生于同一妊娠月份，其临床经过与一般流产相同。早期流产的原因常为黄体功能不足、甲状腺功能减退、染色体异常等；晚期流产最常见的原因为子宫颈内口松弛、子宫畸形、子宫肌瘤等。
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