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2012年度天津市卫生高级职称考试内科学主任医师考试题库(二)
更新:2011/10/9 字体:

2012年度天津市卫生高级职称考试内科学主任医师考试题库(二)

 

【诊断与鉴别诊断】
胸腔积液的诊断和鉴别诊断分3个步骤。
(一)确定有无胸腔积液
中量以上的胸腔积液诊断不难,症状和体征均较明显。少量积液(0.3L)仅表现肋隔角变钝,有时易与胸膜粘连混淆,可行患侧卧位胸片,液体可散开于肺外带。体征上需与胸膜增厚鉴别,胸膜增厚叩诊浊音,听诊呼吸音减弱,但往往伴有胸廓扁平或塌陷,肋间隙变窄,气管向患侧移位,语音传导增强等体征。B超、CT等检查可确定有无胸腔积液。
(二)区别漏出液和渗出液
诊断性胸腔穿刺可区别积液的性质。漏出液外观清澈透明,无色或浅黄色,不凝固;而渗出液外观颜色深,呈透明或混浊的草黄或棕黄色,或血性,可自行凝固。两者划分标准多根据比重(以1.018为界)、蛋白质含量(以30g/L为界)、细胞数(以500×109/L为界),小于以上界限为漏出液,反之为渗出液,但其诊断的敏感性和特异性较差。医学全在,线www.med126.com目前多根据Light标准,尤其对蛋白质浓度在25-35g/L者,符合以下任何1条可诊断为渗出液;①胸腔积液/血清蛋白比例>0 .5;② 胸腔积液/血清LDH比例>0.6;③ 胸腔积液LDH水平大于血清正常值高限的三分之二。此外,诊断渗出液的指标还有胸腔积液胆固醇浓度>1.56mmol/L,胸腔积液/血清胆红素比例>0.6,血清-胸腔积液清蛋白梯度<12g/L。有些积液难以确切地划入漏出液或渗出液,见于恶性胸腔积液,系由于多种机制参与积液的形成。
(三)寻找胸腔积液的病因
漏出液常见病因是充血性心力衰竭,多为双侧胸腔积液,积液量右侧多于左侧。强烈利尿可引起假性渗出液。肝硬化胸腔积液多伴有腹水肾病综合征胸腔积液多为双侧,可表现为肺底积液。低蛋白血症的胸腔积液多伴有全身水肿。腹膜透析胸腔积液类似于腹透液,葡萄糖高,蛋白质<1.0g/L。如不符合以上特点,或伴有发热胸痛等症状应行诊断性胸腔穿刺。
在我国渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎,多见于青壮年,胸痛(积液增多后胸痛减轻或消失,但出现气急),并常伴有干咳、潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状,胸水检查以淋巴细胞为主,间皮细胞<5%,蛋白质多大于40g/L, ADA 及r干扰素增高,www.med126.com沉渣找结核杆菌或培养可呈阳性,但阳性率仅约20%。胸膜活检阳性率达60%-80%,PPD皮试强阳性。老年患者可无发热,结核菌素试验亦常阴性,应予注意。
肺炎性胸腔积液(parapneumonic effusions)系指肺炎、肺脓肿支气管扩张感染引起的胸腔积液,如积液呈脓性则称脓胸。患者多有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状,血白细胞升高,中性粒细胞增加伴核左移。先有肺实质的浸润影,或肺脓肿和支气管扩张的表现,然后出现胸腔积液,积液量一般不多。胸水呈草黄色甚或脓性,白细胞明显升高,以中性粒细胞为主,葡萄糖和pH降低,诊断不难。脓胸系胸腔内致病菌感染造成积脓,多与未能有效控制肺部感染,致病菌直接侵袭入胸腔有关,常见细菌为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌以及大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌和假单胞菌等,且多合并厌氧菌感染,少数可由结核分枝杆菌或真菌、放线菌、诺卡菌等所致。急性脓胸常表现为高热、胸痛等;慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗和杵状指(趾)等。胸水呈脓性、黏稠;涂片革兰染色找到细菌或脓液细菌培养阳性。
恶性肿瘤侵犯胸膜引起恶性胸腔积液,常由肺癌乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或转移至胸膜所致,其他部位肿瘤包括胃肠道和泌尿生殖系统。以45岁以上中老年人多见,有胸部钝痛、咳血丝痰和消瘦等症状,胸水多呈血性、量大、增长迅速,CEA>20ug/L, LDH >500U/L,胸水脱落细胞检查、胸膜活检、胸部影像学、纤维支气管镜及胸腔镜等检查,有助于进一步诊断和鉴别。疑为其他器官肿瘤需进行相应检查。


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