2012年度江苏省卫生副主任医师资格肿瘤内科学职称评审复习资料(二)
消化系统肿瘤
第一节 食管癌
一、流行资料
食管癌是国内外常见的一种消化道癌症，据世界卫生组织与我国公布的肿瘤调查统计资料，全世界每年约30 万人死于食管癌，其中约一半在中国。1990 年来我国食管癌有下降趋势，其中城市下降较为明显。食管癌的流行病学有以下特点:第一,不同国家和地区发病率不同,存在高发区;第二,性别不同,一般地区男性发病率高于女性;第三,随年龄增加而发病率增加;第四,存在遗传因素。第五，不同种族之间发病率存在很大差异；第六，生活在食管癌高发区的鸡和其他动物食管癌发病率亦高，这提示生活环境致癌因素的重要作用。
食管癌的病因学与发病学研究结果为化学预防提供了科学基础，我国早在20 世纪70 年代已开始应用中草药和维生素治疗食管癌前病变、阻断癌变的人群预防试验研究。从1980 年代开始，先后同国际癌症研究中心（IARC )和美国国立癌症研究所合作，在高发区开展了复合维生素和微量元素的人群营养干预试验研究，其预防效果不够理想，仅发现核黄素和烟酸组可降低食管癌死亡率15％医学全在线,搜集整,理www.med126.com。我国应用中草药抗癌乙丸、粗制核黄素、维胺脂的人群干预试验研究取得了明显降低发病率的预防效果。全国食管癌防治研究现场林州市开展了病因学预防、化学预防和“三早”相结合的综合性预防试验研究，经过40 年的实践，目前已取得了降低发病率和死亡率的效果。
二、病因
食管癌可能是环境中多种因素共同作用引起的肿瘤。但是，有些可能是主要病因，有些只是一种促发因素。食管癌的病因及促发因素：
1 ．亚硝胺类化合物 近30 种亚硝胺能诱发动物的食管癌或前胃癌。甲基苄基亚硝胺可作用于食管上皮DNA ，并激活其癌基因；该亚硝胺诱发了人胎儿食管上皮鳞状细胞癌；在发霉食物中分离出一种新的亚硝胺，N-3-甲基丁基-N-1-甲基丙酮基亚硝胺，后者具有致突变性和致癌性。亚硝胺最可能是我国食管癌的主要病因之一。
2 ．霉菌 真菌用自然发霉的食物诱发了大鼠食管癌；高发区粮食中污染的优势菌互隔交链抱霉产生的毒素交链孢酚（AOH )、交链孢酚单甲醚（AME )和串珠镰刀菌产生的毒素镰刀菌素C 都具有诱变性和致癌性；这些毒素能与食管上皮DNA 结合，激活其癌基因；AOH 和镰刀菌素C 分别诱发了人胎儿食管上皮和大鼠食管上皮鳞状细胞癌；高发区粮食和人大便、尿液中AOH 和AME 的检出率和含量均高于低发区相应样品；有关霉菌还能促进亚硝胺的形成。这些霉菌可能也是我国食管癌的重要病因之一。
3 ．饮食习惯 饮酒、吸烟、食用热、硬食物与食管癌的发生有关。
4 ．营养不足如维生素缺乏、食品质量不足、缺钼、缺锌等可能是食管癌的促发因素。
5 ．食管慢性炎症
6 ．遗传易感性
7 ．环境因素
三、分子生物学基础
肿瘤是由于癌基因的激活或抑癌基因的失活而引起局部细胞无限增殖所引起。随着分子生物学的发展，食管癌的分子生物学研究取得了不少进展。
1 . 食管癌癌基因 通过对食管癌组织和癌旁上皮组织的DNA进行分析,发现EGFr、cymc基因、int-2基因、CyclinD、HER-1，这些基因的过度表达和扩增与食管癌的发生有关。
2 . 食管癌组织中的抑癌基因 Rb基因、P53基因、Pl6 基因在食管癌组织中完全或部分丢失。
3 ．凋亡细胞凋亡是指细胞内由基因调控的死亡程序活化而致的细胞死亡，又称为程序性死亡。近年来，凋亡在肿瘤发生发展的意义已引起广泛重视。如果肿瘤细胞凋亡速度加快，致使大量肿瘤细胞坏死，则肿瘤可逐渐减小或消失。因此，通过诱导肿瘤细胞凋亡，达到治疗肿瘤目的的基因治疗，已引起人们的关注。
凋亡受多种基因调控，研究最多的是bc1－2 和fas基因。其中bc1－2 可抑制细胞凋亡，而fas基因则可诱导并促进细胞的凋亡。
4 ．微血管生成与肿瘤发生发展的关系肿瘤的发展与间质的微血管数量密切相关，大量微血管的生成是恶性实体瘤生长和转移的必要条件之一。近年来，大量的研究表明，肿瘤间质的微血管密度（MVD )与肿瘤的生物学行为密切相关，并可作为肿瘤预后判断的指标之一。采取阻断肿瘤微血管生成的基因治疗亦在研究中。
肿瘤微血管密度的标记物很多，最常用的是CD34 及VEGF 。医学全在线,搜集整,理www.med126.com
5 ．人乳头瘤病毒（HPV )感染与食管癌近年的研究发现，HPV 感染与食管癌发生有关，是食管癌发生的因素之一。HPV 的亚型很多，其中可使正常上皮发生癌变的亚型是HPV16 , HPV18 及HPV16 / 18 。
四、病理类型
1 ．食管癌的病理类型
( l )早期癌：隐伏型、糜烂型、斑块型、乳头型。
( 2 )中晚期癌：髓质型、覃伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型。
2 ．食管癌的组织类型
（1)鳞状细胞癌：我国最多，占90％。
（2)腺癌（包括腺棘癌)：我国占7％左右（3.8％-8.8％ ) , Barrett 食管是食管腺癌的癌前病变，与普通人相比，其发生食管腺癌的危险增加30－129 倍。欧美国家食管腺癌的发病率占全部食管癌的30％左右，年递增率达4％-10％。
（3)小细胞未分化癌：国内占0.18％ ，国外占2.4％。
（4)癌肉瘤：是一种同时含有上皮与间叶组织来源的恶性肿瘤，癌组织多为鳞癌，肉瘤成分多为梭样细胞。
3 ．食管癌的扩散与转移
（1)直接扩散。
（2)淋巴转移。
（3)血源性转移。
4 ．食管的癌前疾病与癌前病变
(1)食管的癌前疾病：责门痉挛症、食管裂孔疮、食管憩室、食管息肉与乳头状瘤。
(2)食管的癌前病变：Barrett 食管、食管上皮增生、食管赫膜炎症。
五、临床表现
食管癌主要临床症状，是随着癌灶的发展而进行性加重。
1、早期症状：
（1)吞咽食物硬噎感，偶尔出现而不影响进食。
（2)胸骨后或上腹部疼痛不适,多伴有咽下痛。
（3)食管内异物感，多为吐不出，咽不下的不适感。
（4)咽喉部干燥与紧缩感。
（5)食物通过缓慢并有滞留感。
2、中、晚期食管癌的症状：
（l)进行性吞咽困难：是最常见最典型的症状，代表着食管腔的狭窄梗阻程度。
（2)呕吐粘液。
（3)胸背或咽下疼痛。
（4)转移性症状和体征：① 颈部肿块；② 声音嘶哑；③ 压迫症状：压迫颈交感神经，压迫气管、支气管，侵犯隔神经，侵犯迷走神经压迫上腔静脉，侵犯胸膜、脊柱，累及臂丛神经等；④ 转移至肝、肺、脑等引起的相应症状。
