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2012年度河南省卫生副高级专业技术任职资格肿瘤内科学评审考试资料(三)
更新:2011/10/21 字体:

2012年度河南省卫生副高级专业技术任职资格肿瘤内科学评审考试资料(三)

肝癌
一、流行病学
肝癌高发于东亚、东南亚、东非、中非和南非等。我国属肝癌高发国家,我国肝癌发病率居世界首位,肝癌死亡率在我国占恶生肿瘤死亡率的第二位在世界居第三位。江苏启东、福建同安、广东顺德、广西扶缓为著名高发区,其死亡率达30/10万以上。我国肝癌男女比例3:1。
二、病因
我国肿瘤的主要病因有乙型和丙型病毒性肝炎感染,食物中的黄曲毒素污染,以及农村中饮水污染,另有吸烟、饮酒、遗传、微量元素(低硒、钼、锰、和高铁、镍、砷)等因素。
三、分子生物学基础
肝癌的发生发展是一个多因素、多阶段的过程。其根本的变化是多种基因导致肝细胞遗传学特性的改变。可能有多个癌基因在不同时期的激活,并可能有多个抑癌基因的失活。肝癌发生的分子生物学基础包括:染色体畸变、癌基因的激活、生长因子及其受体的异常、抑癌基因的失活等。肝癌已发现的癌基因激活包括N-ras、H-ras、c-myc、c-fos、c-ets-2、c-erb-B2。已发现的抑癌基因失活包括p53、TRR、CDKN2等。医学.全在线www.med126.com
四、病理
(一)大体分型:块状型、结节型、小癌型、弥漫型,或膨胀型、浸润型、混合型、特殊型。
(二)组织学分型:原发性肝癌主要包括肝细胞癌、肝内胆管癌、-肝细胞及胆管细胞混合癌。肝细胞癌中有一特殊亚型——纤维板层型肝癌,预后较好,我国少见。我国原发性肝癌90%以上为肝细胞癌。
(三)早期肝癌或小肝癌(≤3em)的病理特点:常为单个结节,无血管侵犯;常有包膜;细胞分化较好;癌检较少;二倍体较多。
(四)我国肝细胞肝癌85%-90%有肝硬化背景,多为乙型肝炎后肝硬化,肝硬化病人合并肿瘤者可达50%左右,胆管细胞癌则多无肝硬化或病毒性肝炎背景。
五、临床表现
肝癌的症状主要来自肝癌本身和其肝病背景。早期可无症状。通常直径5cm以下小肝癌70%左右无症状,无症状的亚临床肝癌亦70%左右为小肝癌。
(一)症状:主要有上腹痛,不适,纳差,腹胀,乏力,消瘦,腹部肿块,发热黄疸等,但这些多属中、晚期症状,肝癌结节破裂可出现腹痛。另外,还可出现腹泻,右肩痛,鼻出血,上消化道出血等。
(二)体征:肝大,上腹肿块,黄疽,腹水,脾大,下肢水肿,肝掌,蜘蛛痣,腹壁静脉曲张等。
(三)癌旁综合征:较少见,有红细胞增多症低血糖症,均约占肝癌病人10%左右,另有高钙血症、高纤维蛋白原血症、高胆固醇血症等。医学全在线www.med126.com
(四)病情进展,发生转移渐多,多为肝内转移,然后至肝外如肺、骨、肾上腺,脑等。淋巴转移首先见于肝门淋巴结,有时可见左锁骨上淋巴结。肝癌还可直接侵犯邻近脏器如膈、胃、结肠、网膜等。
(五)并发症常见者包括:肝癌结节破裂,上消化道出血,肝功能障碍,胸水、感染等
六、诊断
有症状的大肝癌,诊断不难。小肝癌应结合不同的影像学检查和实验室检查,必要时B超或CT引导下细针穿刺细胞学或病理学检查。
1. 超声显像:是目前肝癌最常用的定位诊断方法。超声的价值和优缺点。
2. CT:肝癌定位的常规检查,与超声相互补充。CT的价值和优缺点。
3. MRI:与CT等相比,MRI有独特优点。
4. 放射性核素显像,应用于肝癌检查相对较少。SPECT(单光子发射计算机断层仪),PET(电子发射计算机断层显像),PET-CT诊断肝癌的价值。
5. 肝动脉造影:属侵人性检查,不如超声、CT、MRI常用,仅在上述检查仍未能定位时用。肝动脉造影的指征。
6. B超或CT引导下经皮细针穿刺活检,无手术指征病人,可借此获病理诊断,通常较多用于AFP阴性者,为有创检查,有一定并发症和潜在危险。
7. 肝癌标记物:甲胎蛋白(AFP)成人备清值升高提示肝细胞肝癌或生殖腺胚胎癌,妊娠,肝病活动期,继发性肝癌和少数消化道肿瘤亦可升高。仍为肝细胞癌诊断中最好的肿瘤标记物,医学.全在线www.med126.com肝癌病人60-70%AFP增高。凡AFP>500μg/L持续1个月或>200μg/L持续2个月前无肝病活动证据,可排除妊娠和生殖腺胚胎癌者,应高度怀疑肝癌。AFP的临床价值,AFP的异质体与原搞;异常凝血原(DCP)岩藻糖苷酶(AFU),r-氨酰转移酶同工酶Ⅱ(GGT-Ⅱ)等可作考虑,与AFP互补。
8. 鉴别诊断
(1)AFP阳性者:妊娠,生殖腺胚胎肿瘤,肝炎,肝硬化活动期,消化道癌如胃癌胰腺癌肝转移时。
(2)AFP阴性者:肝血管瘤,继发性肝癌,肝腺癌,局灶性结节样增生(FNH),炎性假瘤,肝脂肪瘤等。
七、临床分期
1. 我国(1977)临床分期方案:I期(亚临床期),Ⅱ期(临床期.),Ⅲ期(晚期)。
2. UICC的肝癌TNM分期:主要依据体检,影像学和(或)手术探查。原发肿瘤T(TI-T4),N1有局部淋巴结转移,M1有远处转移。进一步分为I-Ⅳ期。
3. AJCC分期第六版:
原发肿瘤(T)
TX 原发肿瘤无法评估
T0 没有原发肿瘤证据
T1 鼓励肿瘤没有血管侵犯
T2 孤立肿瘤伴血管侵犯或多发肿瘤最大径小于等于5cm
T3 多发肿瘤最大径大于5cm或者肿瘤侵犯门静脉或肝静脉分支
T4 肿瘤直接侵犯邻近器官(胆囊除外)或者穿透脏层腹膜
区域淋巴结(N)
NX 淋巴结转移无法评估
N0 无淋巴结转移医,学全,在线.搜集.整理www.med126.com
N1 有淋巴结转移
远处转移(M)
MX 远处转移不能评估
M0 无远处转移
M1 有远处转移

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