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2012年河南省卫生系列普通内科高级医师职称专业实践能力测试试题(二)
更新:2011/11/12 字体:


(六)Graves眼病的治疗
GO的治疗首先要区分病情程度。使用EUGOGO病情分级,轻度占40%、中度占33%、重度占27%。
1.轻度GO  病程一般呈自限性,不需要强化治疗。治疗以局部和控制甲亢为主。①畏光:戴有色眼镜;②角膜异物感:人工泪液;③保护角膜:夜间遮盖;④眶周水肿:抬高床头;⑤轻度复视:棱镜矫正;⑥强制性戒烟;⑦有效控制甲亢是基础性治疗,因为甲亢或甲减都可以促进GO进展,所以甲状腺功能应当维持在正常范围之内;⑧告知患者轻度GO是稳定的,一般不发展为中度和重度GO。
2.中度和重度GO  在上述治疗基础上强化治疗。治疗的效果要取决于疾病的活动程度。对处于活动期的病例(CAS≥3分),治疗可以奏效,例如新近发生的炎症、眼外肌障碍等。相反,对于长期病例、慢性突眼、稳定的复视治疗效果不佳,往往需要做眼科康复手术的矫正。视神经受累是本病最严重的表现,可以导致失明,需要静脉滴注糖皮质激素和眶减压手术的紧急治疗。
(1)糖皮质激素:泼尼松40~80mg/d,分次口服,持续2~4周。然后每2~4周减量2.5~10mg/d。如果减量后症状加重,要减慢减量速度。糖皮质激素治疗需要持续3~12个月。静脉途径给药的治疗效果优于口服给药(前者有效率80%~90%;后者有效率60%~65%),局部给药途径不优于全身给药。常用的方法是甲泼尼龙500~1000mg加入生理盐水静滴冲击治疗,隔日一次,连用3次。但需注意已有甲泼尼龙引起严重中毒性肝损害和死亡的报道,发生率为0.8%,可能与药物的累积剂量有关,所以糖皮质激素的总剂量不宜超过4.5~6.0g。早期治疗效果明显则提示疾病预后良好。
(2)放射治疗:适应证与糖皮质激素治疗基本相同。有效率在60%,对近期的软组织炎症和近期发生的眼肌功能障碍效果较好。医.学全在线提供www.med126.com推荐的总照射剂量在20Gy,在2周内给予,2Gy/d。糖尿病和高血压视网膜病变者是禁忌证。本疗法可以单独应用或者与糖皮质激素联合使用。联合应用可以增加疗效。
(3)眶减压手术:目的是切除眶壁和(或)球后纤维脂肪组织,增加眶容积。适应证:①视神经病变可能引起视力丧失;②复发性眼球半脱位导致牵拉视神经可能引起视力丧失;③严重眼球突出引起角膜损伤。并发症是手术可能引起复视或者加重复视,尤其在手术切除范围扩大者。
(4)控制甲亢:近期有3项临床研究证实甲亢根治性治疗可以改善GO的治疗效果。但是对甲亢做根治性治疗(131I或者手术切除),还是应用ATD控制目前尚无定论。处于进展期的GO患者在糖皮质激素保护下对甲状腺实施131I治疗。甲状腺功能低下可以加重GO以前已有报告,所以无论使用何种方法控制甲亢,使甲状腺功能维持正常对GO都是有益的。
(七)妊娠期甲亢的治疗
1.ATD治疗  妊娠时可以给予ATD治疗。因为ATD可以通过胎盘影响胎儿的甲状腺功能,尽可能地使用小剂量的ATD实现控制甲亢的目的。首选PTU,因该药不易通过胎盘。PTU初治剂量300mg/d,维持剂量50~150mg/d对胎儿是安全的。需要密切监测孕妇的甲状腺激素水平,血清TT4、FT4应当维持在妊娠期正常范围的上限水平。不主张ATD治疗同时合用L-T4,因为后者可能增加ATD的治疗剂量。
2.产后GD  在妊娠的后六个月,由于妊娠的免疫抑制作用,ATD的剂量可以减少。分娩以后,免疫抑制解除,GD易于复发,ATD的需要量也增加。
3.手术治疗  发生在妊娠初期的甲亢,经PTU治疗控制甲亢症状后,可选择在妊娠4~6个月时做甲状腺次全切除。
4.哺乳期的ATD治疗  因为PTU通过胎盘和进入乳汁的比例均少于MMI,故PTU应当首选,一般认为PTU 300mg/d对哺乳婴儿是安全的。
(八)甲状腺毒症心脏病的治疗
1.ATD治疗  立即给予足量抗甲状腺药物,控制甲状腺功能至正常。
2.131I治疗  经ATD控制甲状腺毒症症状后,尽早给予大剂量的131I破坏甲状腺组织。为防止放射性损伤后引起的一过性高甲状腺激素血症加重心脏病变,给予131I的同时需要给予β受体阻断药保护心脏;131I治疗后两周继续给予ATD治疗,等待131I发挥其完全破坏作用;131I治疗后12个月内,调整ATD的剂量,严格控制甲状腺功能在正常范围;医.学全在线提供www.med126.com如果发生131I治疗后甲减,应用尽量小剂量的L-T4控制血清TSH在正常范围,避免过量L-T4对心脏的副作用。
3.β受体阻断药  普萘洛尔可以控制心动过速,也可以用于由于心动过速导致的心力衰竭。为了克服普萘洛尔引起的抑制心肌收缩的副作用,需要同时使用洋地黄制剂。
4.处理甲亢合并的充血性心力衰竭的措施与未合并甲亢者相同。但是纠正的难度加大。洋地黄的用量也要增加。
5.心房纤颤可以被普萘洛尔和(或)洋地黄控制。控制甲亢后可以施行电转律。
(滕卫平)

 

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