2012年度广西壮族自治区卫生系列普通内科高级医师职称专业实践能力测试试题(一)
【实验室和其他检查】
（一)血清总甲状腺素（TT4)
T4全部由甲状腺产生，每天约产生80～100μg。血清中99.96％的T4以与蛋白结合的形式存在，其中80％～90％与TBG结合。TT4测定的是这部分结合于蛋白的激素，所以血清TBG量和蛋白与激素结合力的变化都会影响测定的结果。医学.全在线www.med126.com妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎、先天因素等可引起TBG升高，导致TT4增高；雄激素、糖皮质激素、低蛋白血症、先天因素等可以引起TBG降低，导致TT4减低。如果排除上述因素，TT4稳定、重复性好，仍然是诊断甲亢的主要指标。
（二)血清总三碘甲腺原氨酸（TT3)
人体每天产生T3 20～30μg，20％T3由甲状腺产生，80％T3在外周组织由T4转换而来。血清中99.6％的T3以与蛋白结合的形式存在，所以本值同样受到TBG含量的影响。正常情况下，血清T3与T4的比值小于20。甲亢时TT3增高，T3与T4的比值也增加；T3型甲状腺毒症时仅有TT3增高。
（三)血清游离甲状腺素（FT4)、游离三碘甲腺原氨酸（FT3)
游离甲状腺激素是实现该激素生物效应的主要部分。尽管FT4仅占T4的0.025％，FT3仅占T3的0.35％，但它们与甲状腺激素的生物效应密切相关，所以是诊断临床甲亢的首选指标。医学.全在线www.med126.com但因血中FT4、FT3含量甚微，测定方法学上许多问题尚待解决，测定的稳定性不如TT4、TT3。此外，目前临床应用的检测方法都不能直接测定真正的游离激素水平。
（四)促甲状腺激素（TSH)
血清TSH浓度的变化是反映甲状腺功能最敏感的指标。血清TSH测定技术经历了放射免疫法（RIA)、免疫放射法（immunoradiometric assay，IRMA)后，目前已经进入第三代和第四代测定方法，即敏感TSH（sTSH)（检测限0.01mU/L)和超敏TSH测定方法（检测限达到0.005mU/L)。免疫化学发光法（ICMA)属于第四代TSH测定法，成人正常值为0.3～4.8mU/L。医学.全在线www.med126.comsTSH成为筛查甲亢的第一线指标，甲亢时的TSH通常小于0.1mU/L。sTSH使得诊断亚临床甲亢成为可能，因为后者甲状腺激素水平正常，仅有TSH水平的改变。传统的应用TRH刺激试验诊断不典型甲亢的方法已经被sTSH测定所取代。
（五)131I摄取率
131I摄取率是诊断甲亢的传统方法，目前已经被sTSH测定技术所代替。131I摄取率正常值（盖革计数管测定)为3小时5％～25％，24小时20％～45％，高峰在24小时出现。甲亢时131I摄取率表现为总摄取量增加，摄取高峰前移。医学.全在线www.med126.com本方法现在主要用于甲状腺毒症病因的鉴别：甲状腺功能亢进类型的甲状腺毒症131I摄取率增高；非甲状腺功能亢进类型的甲状腺毒症131I摄取率减低（见表7-9-1)。此外131I摄取率用于计算131I治疗甲亢时需要的活度。
（六)TSH受体抗体（TRAb)
是鉴别甲亢病因、诊断GD的指标之一。测定试剂已经商品化，放射受体法测定。反应体系中的TSH受体是放射碘标记的牛TSH受体，或可溶性猪TSH受体，或重组的人TSH受体。新诊断的GD患者75％～96％TRAb阳性。需要注意的是，TRAb中包括刺激性（TSAb)和抑制性（TSBAb)两种抗体，而检测到的TRAb仅能反映有针对TSH受体的自身抗体存在，不能反映这种抗体的功能。但是，当临床表现符合Graves病时，一般都将TRAb视为TSH受体刺激抗体（TSAb)。
（七)TSH受体刺激抗体（TSAb)
是诊断GD的重要指标之一。与TRAb相比，TSAb反映了这种抗体不仅与TSH受体结合，而且这种抗体产生了对甲状腺细胞的刺激功能。测定原理：目前反应体系中培养的靶细胞是转染了人类TSH受体的中国仓鼠卵巢细胞（CHO细胞)，测定指标是细胞培养液中的cAMP水平。医学.全在线www.med126.comTSAb与CHO细胞表面的TSH受体结合，通过腺苷酸环化酶-cAMP途径产生生物学效应，即cAMP水平增加。85％～100％的GD新诊断患者TSAb阳性，TSAb的活性平均在200％～300％。
（八)CT和MRI
眼部CT和MRI可以排除其他原因所致的突眼，评估眼外肌受累的情况。
（九)甲状腺放射性核素扫描
对于诊断甲状腺自主高功能腺瘤有意义。肿瘤区浓聚大量核素，肿瘤区外甲状腺组织和对侧甲状腺无核素吸收。
【诊断】
诊断的程序是：医学.全在线www.med126.com①甲状腺毒症的诊断：测定血清TSH和甲状腺激素的水平；②确定甲状腺毒症是否来源于甲状腺功能的亢进；③确定引起甲状腺功能亢进的原因，如GD、结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤等。
（一)甲亢的诊断
①高代谢症状和体征；②甲状腺肿大；③血清TT4、FT4增高，TSH减低。具备以上三项诊断即可成立。应注意的是，淡漠型甲亢的高代谢症状不明显，仅表现为明显消瘦或心房颤动，尤其在老年患者；少数患者无甲状腺肿大；T3型甲亢仅有血清T3增高。
（二)GD的诊断
①甲亢诊断确立；②甲状腺弥漫性肿大（触诊和B超证实)，少数病例可以无甲状腺肿大；③眼球突出和其他浸润性眼征；④胫前黏液性水肿。⑤TRAb、TSAb、TPOAb、TgAb阳性。以上标准中，①②项为诊断必备条件，③④⑤项为诊断辅助条件。医学.全在线www.med126.comTPOAb、TgAb虽然不是本病致病性抗体，但是可以交叉存在，提示本病的自身免疫病因。
