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2012年度内科学医学系列高级职称实践技能考试资料—分化型甲状腺癌
更新:2011/11/17 字体:


(四)术后复查和治疗程序
1.手术治疗后,接受T3(liothyronine)替代治疗4周。50~100μg/d,分三次口服。选择T3的原因是它的半衰期短,停药两周即可解除对TSH的抑制。
2.停止服用T3两周,此期间进低碘饮食。停服R的目的是提升血清TSH的水平,使残留的甲状腺癌组织能够最大程度地摄取放射碘。停服L两周后血清TSH可以达到>50mU/L。
3.停止服用T3 2周末测定血清Tg,做DxWBS。其目的是检查有否肿瘤残留或转移。如果DxWBS显示甲状腺、颈部和其他组织有核素显像或者血清Tg>2ng/ml,说明肿瘤有残留或者转移,给予RxWBS治疗;如果DxWBS阴性,血清Tg<2ng/ml,则不做RxWBS治疗。医学全在线www.med126.com开始给予左甲状腺素(L-T4)替代治疗,0.15~0.3mg/d。根据抑制血清TSH目标调整L-T4替代剂量。(见抑制TSH治疗部分)
4.血清TSH水平达标后每6~12个月监测血清Tg一次(同时测TgAb),保持血清Tg水平在2ng/ml以下。每12个月做一次DxWBS检查肿瘤有否复发。
(五)抑制TSH治疗
分化型甲状腺癌的细胞膜表面表达TSH受体,并且对TSH刺激发生反应,使甲状腺癌组织复发和增生。通过超生理剂量的T4抑制血清TSH水平,可以减少肿瘤复发的危险。所以术后患者要长期接受L-T4替代治疗。目的是一方面供应机体甲状腺激素的需求,另一方面抑制肿瘤的复发。拟实现这两个目的,L-T4的剂量要大于治疗甲减的替代剂量。
TSH抑制治疗的目标是:①持续肿瘤组织存在的患者,在没有特殊禁忌证情况下,血清TSH应当维持在<0.1mU/L;②临床无症状的高危型患者,血清TSH应当维持在0.1~0.5mU/L,5~10年;③临床无症状的低危型患者,TSH应当维持在0.3~2.0mU/L,5~10年。医学全在线,搜集整,理www.med126.com超生理剂量的T4治疗的副作用包括亚临床甲亢,加重缺血性心脏病、心房纤颤和闭经后妇女的骨质疏松
(六)肿瘤复发的监测
大约5%~20%的分化型甲状腺癌发生局部复发,10%~18%发生远隔转移。复发大多发生在手术后2~3年,包括局部复发和远隔转移。少数病例的转移发生在术后多年以后,所以需要终生随访。血清Tg对于检测分化型甲状腺癌复发具有高度的敏感性和特异性,特别是术后和131I治疗后。预i贝4肿瘤残余或复发的Tg切割值是2ng/ml。
血清Tg有三种评价方法:①L-T4替代状态下测定(即TSH抑制状态下的Tg水平);②撤除替代的L-T4状态下测定;③外源性rhTSH刺激下测定。后两种方法是在升高TSH状态下测定Tg,增加了检测的敏感性。TSH抑制状态下的Tg测定不能证实小的肿瘤复发。
判断无肿瘤组织残留的标准:患者经甲状腺全部切除或近全部切除,加之131I治疗后,有下述的检查结果:①无肿瘤存在的临床证据;②颈部淋巴结B超检查阴性;医学全在线www.med126.com③无肿瘤存在和转移的影像学证据(DxWBS阴性);④在TSH抑制状态和TSH升高状态两种情况下,血清Tg检测不到。对于低危型患者的随访,在他们接受甲状腺全部切除和放射碘治疗以后,监测方法主要是测定血清Tg(L-T4替代,TSH抑制状态下)和颈部B超。在临床无症状,接受L-T4 6个月替代治疗后,应当做撤除L-T4后的Tg测定;如果有条件,在治疗后12个月做rhTSH刺激后的血清Tg测定。TgAb存在于25%的甲状腺癌患者和10%的普通人群,它可以假性降低Tg值。
(滕卫平)

 

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