| 疾病名称（英文) | ischemic heart disease |
| 拚音 | QUEXUEXINGXINZANGBING |
| 别名 | |
| 西医疾病分类代码 | 循环系统疾病 |
| 中医疾病分类代码 | |
| 西医病名定义 | 缺血性心脏病是心肌血供不足，心肌能量消耗与冠状动脉所供应的化学能量不平衡引起的心脏损害。 |
| 中医释名 | |
| 西医病因 | 最常见的病因是冠状动脉粥样硬化引起的冠状动脉狭窄和闭塞，故缺血性心脏病常作为冠状动脉硬化性心脏病的代用词，广义的还包括动脉粥样硬化以外的冠状动脉疾患，如主动脉瓣狭窄或关闭不全影响冠状动脉血液灌注以及心肌肥厚或严重贫血所致的心肌病变。 |
| 中医病因 | |
| 季节 | |
| 地区 | |
| 人群 | |
| 强度与传播 | |
| 发病率 | |
| 发病机理 | |
| 中医病机 | |
| 病理 | |
| 病理生理 | |
| 中医诊断标准 | |
| 中医诊断 | |
| 西医诊断标准 | 之一：1979年国际心脏病学会和协会及世界卫生组织临床命名标准化联合专业组的报告 很久以前流行病专家已了解到必须有一个标准化的命名及诊断标准。现今临床医师也认为有其必要。由于每天有新的、昂贵的内科治疗方法问世，需要可靠地、客观地评价这些方法的效果。然而只有评价的目标标准化了，才有可能将各个结果加以比较。在缺血性心脏病领域，由于新的诊断和治疗方法的迅速发展，而引起世界的兴趣和探讨，特别需要有一个公认的命名。本组的任务是为了使各个研究可以比较而提示一个能为国际上接受的缺血性心脏病的命名，并说明其所依据的概念。这些定义是根据临床观察，包括心电图、酶变化，但不包括冠状动脉造影。 缺血性心脏病的定义是：由于冠状循环改变引起冠状血流和心脏需求之间不平衡而导致心肌损害。缺血性心脏病包括急性暂时性的和慢性的情况。可由于功能性改变或器质性病变而引起。非冠状动脉性血液动力学改变引起的缺血，如主动脉瓣狭窄则不包括在内。“缺血性心脏病”与“冠状动脉粥样硬化性心脏病”是同义词。其它名称不主张再沿用。 缺血性心脏病的分类如下： 一、原发性心脏骤停 原发性心脏骤停是一突然事件，设想是由于心电不稳定所引起。没有可以作出其它诊断的依据（注①)。如果未作复苏或复苏失败，原发性心脏骤停归诸于猝死（注②)。以往缺血性心脏病的证据可有可无，如果发生死亡时无人见到，则诊断是臆测性的。 二、心绞痛 1.劳累性心绞痛：劳累性心绞痛的特征是，由于运动或其它增加心肌需氧量的情况所诱发的短暂胸痛发作。休息或舌下含服硝酸甘油后，疼痛常可迅速消失。劳累性心绞痛分为三类：（1)初发劳累性心绞痛：劳累性心绞痛病程在一个月以内。（2)稳定型劳累性心绞痛：劳累性心绞痛病程稳定在一个月以上。（3)恶化型劳累性心绞痛：同等程度劳累所诱发的胸痛发作次数、严重程度及持续时间突然加重。 2.自发性心绞痛：自发性心绞痛的特征是，胸痛发作与心肌需氧量的增加无明显关系。与劳累性心绞痛相比，这种疼痛一般持续时间较长，病情较重，且不易为硝酸甘油缓解。未见酶变化，心电图常出现某些暂时性ST段压低或T波改变。自发性心绞痛可以单独发生或与劳累性心绞痛合并存在。 自发性心绞痛患者的疼痛、发作频率、持续时间及疼痛的程度可有不同的临床表现。有时患者可有持续时间较长的胸痛发作，类似心肌梗塞。但没有心电图及酶的特征性变化。 某些自发性心绞痛患者，在发作时出现暂时性的ST段抬高，常称为变异型心绞痛（注③)。但在心肌梗塞早期已记录到这一心电图图形时，不能应用这一名称。 初发劳累型心绞痛、恶化型心绞痛及自发性心绞痛常统称为“不稳定型心绞痛”。本报告则选用这些各自特异的名称。 三、心肌梗塞 1.急性心肌梗塞：急性心肌梗塞的临床诊断常根据病史、心电图和血清酶的变化而作出。 病史：典型的病史是出现严重而持久的胸痛。有时病史不典型，疼痛可以轻微甚至没有，可以主要为其它症状。心电图：心电图的肯定性改变是出现异常、持久的Q波或QS波以及持续一天以上的演进性损伤电流。当心电图出现这些肯定性变化时，仅凭心电图即可作出诊断。另一些病例，心电图示有不肯定改变，包括：①静止的损伤电流。②T波对称性倒置。③单次心电图记录中有一病理性Q波。④传导障碍。 血清酶：①肯定性改变包括血清酶浓度的序列变化，或开始升高和继后降低。这种变化，必须与特定的酶以及症状发作和采取血样的时间间隔相联系。心脏特异性同功酶的升高亦认为是肯定性变化。②不肯定改变开始时浓度升高，但不伴随后的降低，不能取得酶活力的曲线。 （1)肯定的急性心肌梗塞：如果出现肯定性的心电图改变和/或肯定性酶变化，即可诊断为明确的急性心肌梗塞。病史可以典型或不典型（注④)。 （2)可能的急性心肌梗塞：当序列、不肯定的心电图改变持续超过24小时以上，伴有或不伴有酶的不肯定性变化，均可诊断为可能的急性心肌梗塞。病史可以典型或不典型。 在急性心肌梗塞恢复期，某些患者可呈现自发性胸痛，有时可伴有心电图改变，但无新的酶变化。其中某些病例可诊断为Dressler氏梗塞后综合征。某些为自发性心绞痛患者，另一些则为急性心肌梗塞复发或可能有扩展。其它的诊断措施可能有助于建立确切的诊断。 2.陈旧性心肌梗塞：陈旧性心肌梗塞常根据肯定性心电图改变，没有急性心肌梗塞病史及酶变化而作出诊断。如果没有遗留心电图改变，可根据早先的典型心电图改变或根据以往肯定性血清酶改变而诊断。 四、缺血性心脏病中的心力衰竭 缺血性心脏病可因多种原因而发生心力衰竭，它可以是急性心肌梗塞或早先心肌梗塞的并发症，或可由心绞痛发作或心律失常所诱发。在没有以往缺血性心脏病临床或心电图证据的心力衰竭患者（排除其他原因)，缺血性心脏病的诊断乃属臆测性。 五、心律失常 心律失常可以是缺血性心脏病的唯一症状。在这种情况下，除非进行冠状动脉造影证明冠状动脉阻塞，否则缺血性心脏病的诊断仍是臆测性的。 “梗塞前心绞痛”和“中间型冠状动脉综合征”这一名称不包括在本报告内。因为根据本组意见，前者诊断是回忆诊断，又在少数病例中得到证实；而后一诊断的所有病例，均可归属于本报告所描述的缺血性心脏病分类中的一种。 注① 发生于已证实为心肌梗塞早期的死亡不包括在内，因而认为是由于心肌梗塞所致死。 注② 本报告特意略去猝死的定义，因为猝死是心脏骤停的结果。 注③ 这一心电图表现也可称为Prinzmetal心绞痛，但在Prinzmetal报告前已有其他作者报道描述过这一情况，所以应采用“变异型心绞痛”这一名称。 注④出现肯定的心电图改变时，确诊的梗塞有时可称为穿壁性，如仅有ST-T的演变而不出现Q波或QS波，但有肯定的酶变化，则称为非穿壁性或心内膜下梗塞。 之二：1980年第一届全国内科学术会议心血管病专业组（于广州)制订 1980年中华医学会第一届全国内科学术会议心血管专业组对冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病)的临床诊断标准问题，组织了两次讨论。根据大多数代表的意见，建议目前采用世界卫生组织所通过的命名及诊断标准，以利国际交流，并对此作以下几点说明。 一、心电图运动试验（包括双倍二级梯、活动平板及蹬车试验)有假阳性，其假阳性率的高低与所检查对象中冠心病的患病率密切相关。同样，休息时ST-T改变的特异性也较差。因此在一般人群中不宜单独根据心电图运动试验结果或休息时心电图ST-T政变来确诊冠心病，也不应当用它们进行冠心病普查。阳性运动试验只能供辅助诊断用，或看作是一种“易患因素”。 二、在临床诊断中，特别是对不典型心绞痛患者，或以心力衰竭、心律失常为唯一表现的患者，可以结合休息心电图或运动试验，并参考年龄、性别、血压、血脂、有无糖尿病等因素作出判断。在40岁以上男性，45岁以上女性，伴有一项易患因素（高血压、高血脂、糖尿病)者，虽无明显症状，如运动试验阳性，也可诊断为可能是冠心病。对以上情况，必要时及有条件时，还可进行超声心动图和放射性核素等其它检查以协助诊断。但在冠心病的流行学调查中，不可在诊断标准中加入各项易患因素。 三、在流行学或临床研究中，应说明各种冠心病的类型，评价中西药物疗效时，不宜选用无症状的或可能冠心病患者。 四、关于命名，同意冠心病与缺血性心脏病可作为同义词应用。其它名称建议不再沿用。 之三：1979年全国中西医结合防治冠心病、心绞痛、心律失常研究座谈会（于上海)修订 一、冠心病 （一)有典型心绞痛发作和心肌梗塞，而无重度主动脉瓣狭窄、关闭不全、主动脉炎，也无冠状动脉栓塞或心肌病的证据。 （二)男性40岁、女性45岁以上的病人，休息时心电图有明显心肌缺血表现，或心电图运动试验阳性，无其它原因（各种心脏病、植物神经功能失调、显著贫血、阻塞性肺气肿、服用洋地黄、电解质紊乱)可查，并有下列三项中的两项者：高血压、高胆固醇血症、糖尿病。 二、可疑冠心病 可疑心绞痛或严重心律失常，无其它原因可解释并有下列三项中两项者：40岁以上、高胆固醇血症、休息时或运动后心电图可疑。 三、心肌梗塞的诊断标准（一)急性心肌梗塞：有下列三项之二，可诊断为急性心肌梗塞。 1.临床症状典型； 2.心电图有异常Q波及/或ST-T有符合心肌梗塞的衍变； 3.血清酶增高，符合心肌梗塞的过程者。 （二)陈旧性心肌梗塞 1.符合（1)～（7)项任何一项，可诊断为陈旧性心肌梗塞： （1)Ⅰ、Ⅱ、V2～6Q≥0.03秒+Q/R≥1/3； （2)Ⅰ，Ⅱ、V1～6Q≥0.04秒； （3)aVFQ≥0.04秒+R≥3mm； （4)ⅢQ≥0.04秒；（aVF同时有Q波)； （5)aVFQ≥0.04秒； （6)V2～V6QS型，其右侧胸导联有R波； （7)V1～4或V1～6全部呈QS型。 2.有肯定资料（如心电图)证明以往患过心肌梗塞，目前虽心电图居正常范围，仍可诊断为陈旧性心肌梗塞。 四、心绞痛分型 （一)稳定性心绞痛：大多属劳力性心绞痛。在三个月时间内，心绞痛诱因、次数及持续时间不变。 1.劳力型心绞痛 Ⅰ级：较日常生活重的体力活动引起心绞痛。日常活动无症状。如平地小跑，快速或持重物上三楼、上陡坡引起心绞痛。 Ⅱ级：日常体力活动引起心绞痛。日常活动稍受限。如正常条件下步行3～4站（3～4华里)、上三楼、上坡等引起心绞痛。 Ⅲ级：较日常生活轻的体力活动引起心绞痛。日常活动明显受限。如正常条件下常速步行1～2站（1～2华里)、上二楼、上坡引起心绞痛。 2.非劳力型心绞痛 （1)情绪激动性（包括精神紧张)。 （2)卧位性（包括夜间心绞痛)。 非劳力型心绞痛症状分级： 轻度：有较典型的心绞痛发作，每次持续时间数分钟，每周疼痛至少发作2～3次或每日发作1～3次，但疼痛不重，有时需含硝酸甘油。 中度：每天有数次较典型的心绞痛发作，每次持续数分钟到10分钟左右，绞痛较重，一般都需口含硝酸甘油。 （二)不稳定型心绞痛 1.进行性心绞痛：在2个月内，以劳力型为主的心绞痛其发作次数增加，时间延长。引起发作的活动量也下降。有时甚至在休息时也发作，但不符合“中间综合征”的标准者。 2.新近的心绞痛：发生在一个月之内的心绞痛，且有进行趋势。 3.心肌梗塞后心绞痛：发生于急性心肌梗塞后的30天之内的心绞痛。 4.中间综合征 （1)在24小时之内反复心绞痛发作，心绞痛重、时间长，常在15分钟以上，诱因不明，在休息时发作，硝酸甘油效果差或无效。 （2)血清酶一般正常，或稍升高（不超过正常值的50%)。 （3)心电图上出现ST-T改变，但无异常Q波。 （三)变异型心绞痛 1.时有发作倾向，夜间或凌晨发作多见，无明确诱因。 2.发作时ST段抬高。 3.发作心绞痛较重，时间长。 说明： 1.典型心绞痛是指发作性的、位于胸骨后或在左前胸比较固定部位的缩窄性痛或明显压迫感。可放射到左肩、左臂、上腹部等处，多发生于体力活动、情绪激动、饱餐、受寒之时。偶可在安静时发生。休息或用硝酸甘油在3～5分钟内可以缓解者而言。类似的但不完全符合于此种性质的胸部疼痛，又无其它原因（如植物神经功能失调，胸部病变，纵隔、食管、胃、胸椎和颈椎病变)可解释者，为可疑心绞痛。 2.诊断冠心病，应具体说明根据本标准的第几条，并列举其类型，如心绞痛、心肌梗塞、无症状冠心病等。 3.诊断心绞痛应按上述分型标准作出诊断，如为劳力性心绞痛，应注明分级。 4.诊断心肌梗塞时，应分别注明急性或陈旧性。 5.休息时心电图明显心肌缺血型表现，是指在R波占优势的导联上有缺血型ST段下降，超过0.05mV或T波倒置超过2mm（正常不出现倒置的导联)者而言。 6.诊断心力衰竭时，要分别注明Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ度。 7.乳头肌功能失调，是指40岁以后出现心尖区收缩期Ⅲ级以上杂音，经观察杂音响度变动较大，无其它原因可解释者。 8.严重心律失常，是指多源性室性早搏、并行节律、心房颤动或扑动、室性心动过速、左束支传导阻滞、双束支传导阻滞、窦房传导阻滞、频发窦性静止及Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞而言。 9.休息时心电图出现下列各项中的任何一项为可疑。 （1)在R波占优势的导联上，有缺血型ST段下降或接近0.05mV。 （2)在R波占优势的导联上，有近似缺血型ST段下降，超过0.075mV。 （3)在R波占优势的导联上，T波平坦、切迹或双相（正常不出现此种变化的导联)。 （4)频发性早搏（二联律、三联律或二次连发等)，室上性心动过速，阵发性心房顶动，窦性心动过缓心率每分钟40次以下，1度房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞或左束支前分支阻滞等。 五、运动试验 （一)心电图双倍二级梯运动试验 1.检查对象，下列情况下不做试验，不稳定性心绞痛、急性心肌梗塞、充血性心力衰竭、严重心律失常、重度高血压及其它心肺疾病、休息时心电图有明显心肌缺血、左室肥大、左束支传导阻滞、预激症候群、服用洋地黄、电解质紊乱等表现者。对植物神经功能紊乱患者，应先作立位心电图或过度换气30秒后，心电图若出现ST段下降也不宜做本试验（因易出现假阳性)。 2.检查方法 检查时间：应在进餐前或饱后2小时以上。 运动量：按过去规定运动量（速率表)在每级9寸（23cm)的二级梯子上往返运动，运动时间为3分钟（应用秒表及节拍器来控制运动时间及速率)，如运动后即刻心率未达到100次/分，且结果为（一)者，应在次日将运动量增加15%，再作一次（即在原3分钟时限内增加其登走次数的15%)。 运动前描记卧位休息时心电图Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF、V1、V2、V3、V4、V5、V6十二导联，运动后立即躺下描记即刻、2分钟、4分钟及6分钟，V6、V5、V4或V3、Ⅱ、Ⅰ及以R波占优势的aVL或aVF导联（按以上顺序进行6个导联的描记)。 3.检查中注意事项：受检查者如在运动中发生心绞痛应立即停止运动，躺下描记心电图。受检者在梯子上下往返运动转身时，注意交替向左右转，避免一直向同一方向转而引起头晕。 4.ST段移位的测量方法：以QRS波起点为基线，如遇P-R段倾斜显著者则以P-R段向下延长。与“J”点垂直线交点“O”做一水平线为矫正后的基线。斜形向上的ST段以“J”点作为判定移位的根据。斜形向下的ST段以“J”点后0.04秒处作为判定移位的根据。 5.QX/QT间期的测量方法：X点即在ST段回升到两个QRS波起点的连线上。Q波起点至“X”点为QX间期。 6.判断标准 （1)运动中出现典型心绞痛或运动后心电图改变符合下列之一者为阳性：①在R波占优势的导联上，运动后出现水平型或下垂型ST段下降（ST段与R波顶点垂线的交角≥90度)超过0.05mV，持续2分钟者。如果有ST段下降者，运动后应在原有基础上再下降0.05mV，持续2分钟者。②在R波占优势的导联上，运动后出现ST段上升（弓背向上型)超过3mm者。 （2)运动后心电图改变符合下列条件之一者为可疑阳性：①在R波占优势的导联上运动后出现水平型或下垂型ST段下降0.05mV或接近0.05mV及QX/QT比例≥50%，持续2分钟者。②在R波占优势的导联上，运动后出现T波由直立变为倒置，持续2分钟者。③u波倒置。④运动后出现下列任何一种心律失常：多源性心室早搏、阵发性室上性心动过速、心房颤动或心房扑动、窦房传导阻滞、房室传导阻滞（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度)、左束支传导阻滞或左束分支传导阻滞、完全性右束支传导阻滞或室内传导阻滞。 （二)分级运动试验：次极量（极量)活动平板或蹬车运动试验。 1.检查对象：同心电图双倍二级梯运动试验。 2.检查方法 检查时间：应在进餐前或饭后2小时以上。 运动分级： （1)活动平板（1～7级)，每级运动3分钟。 1级、速度为：1.7公里/小时、坡度为：10% 2级、速度为：2.5公里/小时、坡度为：12% 3级、速度为：3.4公里/小时、坡度为：14% 4级、速度为：4.2公里/小时、坡度为：16% 5级、速度为：5.0公里/小时、坡度为：18% 6级、速度为：5.5公里/小时、坡度为：20% 7级、速度为：6.0公里/小时、坡度为：22% （2)蹬车1～7级，每级运动3分钟。 男性由3OOkg·m/分开始，每级增加3OOkg·m/分。 女性由200kg·m/分开始，每级增加200kg·m/分。 3.监察导联：采用双极胸导联CM5，及CC5。 CM5--一左下肢电极置于V5处，左上肢电极置于胸骨柄处（LⅡ)。 CC5--一左下肢电极置于V5处，左上肢电极置于V5R处（LⅢ)。 4.运动终点 （1)心率达到预期心率。 年龄为：25、最大心率为：200、最大心率之85%为：170 年龄为：30、最大心率为：194、最大心率之85%为：165 年龄为：35、最大心率为：188、最大心率之85%为：160 年龄为：40、最大心率为：182、最大心率之85%为：155 年龄为：45、最大心率为：175、最大心率之85%为：150 年龄为：50、最大心率为：171、最大心率之85%为：145 年龄为：55、最大心率为：165、最大心率之85%为：140 年龄为：60、最大心率为：159、最大心率之85%为：135 年龄为：65、最大心率为：153、最大心率之85%为：130 最大心率之85%约略相当于：195减年龄（年)。 （2)出现典型心绞痛。 （3)心电图出现阳性结果。 （4)出现严重心律失常：室性二联律，多源性室性早搏、落在T波上的早搏，室性心动过速等。 （5)血压下降或剧升：较运动前收缩压下降1OmmHg，或运动中血压超过210mmHg。 （6)头晕、苍白、步态不稳。 （7)下肢无力不能继续运动。 5.运动前描记卧位休息时心电图Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF、V1、V2、V3、V4、V5、V6，十二导联及CM5、CC5导联，再立位（或坐于蹬车座上)描记CM5、CC5导联，运动中连续示波观察CM5、CC5，并每3分钟记录CM5、CC5导联心电图，达到运动终点后立即（原位不动)描记CM5、CC5，随即平卧描记即刻、2分钟、4分钟、6分钟、V6、V5、V4或V3、Ⅱ、Ⅰ及以R波为主的aVL或aVL导联（按以上顺序进行6个导联的描记)。如6分钟心电图仍未恢复运动前图型，应继续观察，直到恢复原状。 6.运动前测量卧位、立位（或坐位)血压。运动开始后每3分钟测量一次血压。运动结束后2、4、6分钟测量血压，直到血压大致恢复运动前水平。 7.应有心脏复苏的人员及设备，充分准备，除颤器应置于检查室内。 8.评定标准：①运动中出现典型心绞痛。②运动中及运动后心电图出现S-T段水平或下垂型下降≥1mm，如运动前原有S-T段下降者，运动后应在原有基础上再下降1mm。此种改变出现愈早，S-T段下降愈多，提示阳性愈明显。③运动中血压下降者。 [附]对心律失常严重程度判断 1.过早搏动：每天固定时间观察30分钟。 （1)轻度：患者无明显症状，平均每分钟过早搏动≤5次； （2)中度：平均每分钟5次以上，或呈二、三联律； （3)重度：有多源性，或连续二个以上过早搏动，或R波在T峰上，而Q-T延长者。 注：在鉴定劳动力时，应参考：①功能性或器质性；②过早搏动分类；③临床心脏功能级别及其它心脏检查（例如X线、心电图)。 2.阵发性室上性心动过速或阵发性心房颤动 （1)偶发：①每月发作1～2次以下，每次发作一小时以内，休息后即自行消失。②每月发作1～2次以下，每次发作一小时以上，休息后不立即消失。 （2)多发：①每月发作超过两次以上，多次发作一小时以内或需药物控制者；②每月发作2次以上，每次发作一小时以上，或需药物控制者。（3)频发：①每日发作，短暂、多次。②每周发作一次以上，每次发作在20小时以上，或需药物控制。 3.病态窦房结综合征 （1)窦房传导阻滞，窦性停搏或缓慢心律在50次/分以下。 轻度：发作时无明显症状。 中度：发作时伴有明显头晕、胸闷、气急等症状，或出现Ⅱ度窦房传导阻滞。 重度：Ⅱ度以上窦房传导阻滞，伴有较长的心室暂停（>2秒以上)或伴有晕厥或阿-斯综合征发作。 （2)快-慢综合征：心率慢时按3（1)分级，心率快时按阵发性室上性心动过速分类。 之四：冠心病发作的诊断标准：1981年世界卫生组织心血管病动态监测讨论会制定 本标准所用诊断分类与世界卫生组织心肌梗塞登记所用者相同。诊断标准以世界卫生组织心血管及高血压专家讨论会的第一次报告的附件为依据，该报告发表在明尼苏达编码之前，包括定性而不包括定量标准。心肌梗塞诊断标准曾做了以下修订：①增添定量标准并参考了明尼苏达编码；②参考了美国心脏协会的流行病学专题组正在制定中的“美国人群心肌梗塞及脑卒中诊断标准”；③包括慢性冠心病所致的死亡。 一、症状（在本次发作的初期) （一)典型：如有胸痛，其特征为：1.发病已超过20分钟，和2.无明确非心脏病病因。 注：采用其他临床特征，但它们并非经常出现，故不作为定义要求。 （二)不典型：（1)有下列之一项或数项：①不典型的疼痛；②急性左心衰竭；③休克；④晕厥。以及（2)除缺血性心脏病外无其它心脏病，及（3)无明确的非心脏病因。 二、心电图 心电图分类应根据急性发作以后记录的所有心电图，以及刚刚在发作前的心电图（如果有的话)。 （一)确诊的心电图表现 1.在一系列记录中有诊断意义的Q波，及/或 2.在Q波存在的情况下，损伤电流的演变持续1天以上（注：由于在许多病例中，首次心电图中已有诊断性Q波存在，故在诊断标准中要列出本项)。因此，为了得到确定的诊断，必须根据2或3次心电图进行判断，急性心肌梗塞诊断要根据心电图其它的衍变（各组导联变化的出现或消失)：前壁（V1～V5)，侧壁（Ⅰ、aVL、V6)，下壁（Ⅱ、Ⅲ、aVF)。 （1)Q波的发生和发展：Q波的进展，从无到可疑或从可疑到确诊，需按操作手册的规定。①一次心电图记录中无Q或QS编码，继而出现有诊断性Q波或QS波编码的心电图（明尼苏达编码1-1-1至1-2-5，加上1-2-7)，或②心电图记录有可疑的Q或QS编码（明尼苏达编码1-2-8或1-3中的任何一个)，且无ST段明显压低，继之出现有诊断性Q编码加上ST段明显压低（明尼苏达编码4-1或4-2)或③心电图有可疑Q波，且无ST段抬高，继之出现有诊断性的Q编码，加上ST段抬高（明尼苏达编码9-2)，或④心电图有可疑Q波，且无T波深倒置，继之出现有诊断性Q编码，加上T波深倒置（明尼苏达编码5-1或5-2)，或⑤无Q编码，也无4-1或4-2编码，继之出现可疑Q编码，加上4～1或4～2编码，或⑥无Q编码及9-2编码，继之出现可疑Q编码加上9-2编码，或⑦无Q编码，也无5-1或5-2编码，继之出现可疑编码，加上5-1或5-2编码，或 （2)持续一天以上的损伤电流衍变：⑧持续一天以上的ST段抬高（编码9-2)，以及在三次或更多的记录中T波从5-0进展至5-3，再至5-2，或从5-3至5-2，再至5-1。 （二)可转为急性冠心病的心电图表现 持续一天以上复极化改变的衍变（下列各项之一或一项以上)：1.一次记录中明显ST段压低，而其它记录中有明显ST段压低（编码4-1)；2.一次记录中无ST段抬高，而其它记录中有ST段明显抬高（编码9-2)；3.一次记录中无明显T波倒置，而其它记录中有明显T波倒置（编码5-1或5-2)。 （三)非衍变性（缺血型)心电图衍变的表现 1.编码1-1-1至1-2-5，或1-2-7（Q或QS型)，或2.编码9-2（ST段抬高)，加上编码5-1，或5-2（T波倒置)，或3.Q或QS型编码1-2-8至1-3-6，或4.编码4-1至4-3（ST连接特点J和ST段压低)，或5.编码5-1或5-3，或6.编码9-2（ST段抬高)。 （四)其他心电图表现：所有其他心电图表现（包括正常心电图) （五)无法编码的心电图 （六)无心电图记录 三、心脏酶学检查 有可能时尽量采用适当的血清心脏酶学测定。由于各实验室的情况不一，故不可能对测定方法和试剂进行标准化。每个中心应和当地实验室协作，规定所用测定方法和正常、可疑及不正常的标准范围。 1.不正常：症状发作或住院72小时内至少有一次血清酶水平大于正常高限的2倍以上。 2.可疑：血清酶水平升高但不超过正常高限的2倍。 3.非特异性：血清酶高于正常，但可用心肌梗塞以外的原因解释者（如肝病、感染、除颤或手术后)。 4.资料不完整：症状发作或住院72小时内未作酶检查。 5.正常：在正常范围内。 四、尸检所见 1.确诊：急性心肌梗塞的证据为新鲜的心肌梗塞和/或近期冠状动脉闭塞（由于死前血栓形成，粥样瘢块出血或栓子引起。指心脏肉眼可见的表现)。 2.可疑有慢性缺血性心脏病的表现，如陈旧性心肌梗塞（瘢痕)，一支或多支冠状动脉由于管壁粥样硬化引起的闭塞或严重狭窄（管腔减少50%以上)，而无心脏以外的致死性疾病存在。 3.阴性：①大体检查无新鲜心肌梗塞或冠状动脉近期闭塞，或②虽有慢性缺血性心脏病，但有心脏以外其它致死性疾病。 五、诊断分类 （一)确定的急性心肌梗塞。 （二)可能的急性心肌梗塞或冠心病死亡。 （三)缺血性心脏停搏复苏成功者，但不符合确定或可能心肌梗塞的诊断准标。 （四)不是急性心肌梗塞或冠心病死亡。 （五)死亡病例、诊断资料不完整。 必须严格按照上述定义进行诊断分类。这是所用“确定”和“可能”急性心肌梗塞的诊断分类，不一定与临床医生所用的诊断一致，在冠心病急性发作的分析工作中，必须有严格的定义，各种诊断要求如下： （一)确定的急性心肌梗塞 1.确定的心电图表现，或2.症状典型或不典型，伴有可能的心电图表现及酶值不正常，或3.症状典型，酶值不正常，伴有非缺血性衍变或无法编码的心电图或无心电图，或4.死亡病例，不管是不是猝死，尸检有肉眼可见的新鲜的心肌梗塞及/或近期冠状动脉闭塞。 （二)可能的急性心肌梗塞或冠心病死亡 1.存活者有典型症状，根据心电图和酶学检查结果不能归入第1类，但又无诊断其他疾病发作的证据，或2.死亡病例，不管是不是猝死（不能归为第1类者)，临床或尸检均无其他致死原因的死亡：（1)有典型或不典型的症状；或（2)无典型或不典型的症状，但尸检见有慢性冠状动脉闭塞或狭窄，或陈旧的心肌瘢痕；或（3)有明确的慢性缺血性心脏病史，例如确定的或可能的心肌梗塞或冠状动脉供血不足或心绞痛，而无瓣膜或心肌病。 （三)缺血性心脏停搏复苏成功者而不符合确定的或可能的心肌梗塞的诊断标准。 并非由于医疗措施、电击、溺水或其它原因继发于缺血性心脏病的原发性室颤造成的重大的物理性损伤而引起的自发心脏停搏，而无瓣膜病、心肌病或其它严重疾病。 （四)非急性心肌梗塞 1.存活着（不属第1类)：①可能的非衍变的。其他不能编码的心电图或无心电图记录，无典型症状或酶升高，或②疾病发作已由其他诊断所解释。 2.死亡病例，不管是不是猝死，不属于第1类者，已作出了另一个诊断（临床的或尸检的)。 （五)死亡病例、诊断资料不完整 未作尸检，有典型或不典型症状史，既往无慢性缺血性心脏病史，以及无其它诊断者。存活病例不归入此类。但愿多数中心不需要这一分类。 之五：1968年世界卫生组织（于日内瓦)制订 一、明尼苏达心电图编码（Minnesota Code) （一)Q/QS（有心室传导障碍6-4或7-1时不编入) 1-1-1：Ⅰ，Ⅱ，V2、3、4、5、6任一导联，Q/R≥1/3和Q≥0.03s。 1-1-2：aVL导联，Q≥0.04s和R≥3mV。 1-1-4；Ⅲ，Q≥0.05s和aVF的Q≥1mV。 1-1-5：aVF导联，Q≥0.05s。 1-1-6：V2、3、4、5、6任一导联，呈QS型且其右侧邻近导联存在R波。 1-1-7：V1～4、V1～5或V1～6，呈QS型。 1-2-1：Ⅰ、Ⅱ、V2、3、4、5、6任一导联，Q/R≥1/3和Q≥0.02s但小于0.03s。 1-2-2：上述导联中任一导联，0.04s>Q≥0.03s。 1-2-3：Ⅱ导，QS型。 1-2-4：Ⅲ导，0.05s>Q≥0.04s和aVF的Q≥1mV。 1-2-5：aVF导，0.05s>Q≥0.04s。 1-2-6：Ⅲ或aVF导，Q≥5mV。 1-2-7：V1～3，QS型。 1-2-8：在任何一个V2～3、V3～4、V4～5、V5～6之间，R波降至≤2mm（无编码3-2、7-2或7-3)。 1-3-1：Ⅰ、Ⅱ、V2、3、4、5、6任一导联，1/3>Q/R≥1/5和O.03s>Q≥0.02s。 1-3-2：V1、2导，均是QS型（无3-1编码时)。 1-3-3：aVL导，0.04s>Q≥0.03s和R≥3mV。 1-3-4：Ⅲ导，0.04s≥Q≥0.03s和aVF的Q≥1mV。 1-3-5：aVF导，0.04s>Q≥0.03s。 1-3-6：Ⅲ、aVF导，均是QS型。 （二)QRS电轴偏移（有低电压9-1，心室传导障碍6-4、7-1、7-2、7-4时不编入)。 2-1：电轴左偏：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导QSR电轴-30°～-90°。 2-2：电轴右偏：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导QRS电轴+120°～-150°。 2-3：电轴右偏：（不够2-2标准时)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导QRS电轴+90°～+119°。 2-4：极度电轴偏移（常为S1、S2、S3)：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导QRS电轴-90°～+149°。 2-5：不能确定的电轴：电轴近乎90。（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导QRS波代数和均为零或测量资料不一致)。 （三)R波高电压（有6-4、7-1、7-2、7-4时不编入) 3-1:左侧：V5或V6：R>26mm，或Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF中任一导，R>20mm，或aVL导，R>12mm。 3-2：右侧：V1导，R≥5mm和R/S≥1，且其左侧邻近导联R/S比例减小（如7-3符合此标准时也编入)。 3-3：左侧：（不够3-1标准时)1导：20mm>R>15mm，或RV5或V6+S1>35mm。 （四)ST连接点（J)和ST段压低（有6-4、7-1、7-2、7-4时不编入) 4-1：Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF、V1～6任一导联，ST连接点压低≥1mm。 4-2：上述导联中任一导，J点压低≥0.5mm，但不及1mm，ST段是水平型或斜下型下垂（须同时编入T波)。 4-3：上述导联（不包括aVF)中，J点压低不及0.5mm，但ST段是斜下型下垂，ST段或T波最低点超过基线0.5mm（须同时编入T波)。 4-4：上述导联（不包括aVF)中，J点压低≥1mm，ST段是斜上型或U型。 （五)T波（有6-4、7-1、7-2、7-4时不编入) 5-1：Ⅰ、Ⅱ、V2～6、aVL（R≥5mm时，)aVF（QRS主波向上时)，任一导联，T波负向≥5mm。 5-2：上述导联中，T波负向或双向（正-负或负-正)深度>1mm，不及5mm。 5-3：上述导联中（不包括V2、aVF)，T波平和负向或双向（负一正)，负向深度不及1mm。 5-4：上述导联中（不包括V2、aVF)，当R≥10mm，T波直立，T/R〈1/20。 （六)房室传导阻滞 6-1：任一导联为完全性（Ⅲ°)房室传导阻滞（间歇性或持续性)。 6-2：任一导联，为部分性（Ⅱ°)房室传导沮滞。 6-3：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF中任一导联，P-R（P-Q)≥0.22s。 6-4：预激综合征（W-P-W)，Ⅰ、Ⅱ、aVL，V4～6导中任一导联，P-R（P-Q)〈0.12s和QRS〈0.12s和R峰距≥0.06s。 6-5：短P-R间期，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF中任二个导联，P-R（P-Q)≥0.12s（无8-6、8-7时)。 （七)心室传导障碍 7-1：完全性左束支阻滞（无6-4时)，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF中任一导联，QRS≥0.12s和R峰距≥0.06s且在Ⅰ、Ⅱ、aVL、V5～6导中均无可编码的Q波。 7-2：完全性右束支阻滞（无6-4时)，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF中任一导联，QRS≥0.12s且在V1～2中，R'>R，或R峰距≥0.6s。 7-3：不完全右束支阻滞：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF中QRS〈0.12s且V1或V2中，R'>R（此项如同时符合3-2时，则编码为3-2)。 7-4：室内阻滞（无6-4、7-1、7-2)，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF中QRS≥0.12s。 7-5：V1或V2，R>R'（不够7-2、7-3标准时)。 7-6：不完全左束支阻滞QRS>0.10s，但 8-0：有下列心律失常的任何组合时。 8-1：频发房性、结性、室性早搏（≥10%的记录心搏数)。 8-2：室性心动过速（>100次/分)。 8-3：心房纤颤或心房扑动。 8-4：室上性心动过速（>100次/分)。 8-5：室性自主性节律。 8-6：房室结性节律（可达100次/分)：avF：P倒置，且在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF中任二个导联P-R≤0.12s。 8-7：窦性心动过速（>100次/分)。 8-8：窦性心动过缓（<50次/分)。 8-9：上述未提及的心律失常。 （九)其他 9-0：下述任何组合。 9-1：低电压，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导QRS的峰的高度均<5mm，或V1～6中均<10mm。 9-2：Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF、V5或V6导中任一导ST段上抬≥1mm，或V1～4任一导联，QRS≥2mm（无6-4，7-1，7-2.7-4时)。 9-3：Ⅱ、Ⅲ、aVF中行一导P≥2.5mm。 9-4-1：QRS过渡带移至V3的右侧（无6-4，7-1、7-2、7-4时)。 9-4-2：QRS过渡带在V1或其左侧（无6-4，7-1、7-2、7-4时)。 9-5：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avL、avF、V1～6中任一导，T>12mm（无6-4，7-1、7-2、7-4时)。 9-6：由于基线漂移、噪音或记录中其他技术缺陷造成的可疑所见。 二、静息心电图的冠心病诊断标准分四组 1.肯定心电图：编为1-1、1-2+5-1或1-2+5-2、1-2且有心绞痛症状者。心电图表现有较大的Q波，可以明确考虑为心肌梗塞。 2.非常可能冠心病：无症状的1-2，有心绞痛症状且编码为4-1、5-1、5-2、6-1、6-2、7-1、7-2、7-4、8-3。此组表现为心绞痛症状和明显的心电图改变（显著的ST-T变化、Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞、室内阻滞和房颤)，因此可考虑为冠心病心绞痛。 3.可能冠心病：①有4-1、5-1、5-2、6-1、6-2、7-1、7-2、7-4者，临床上无其他原因查出的，以心律失常或心力衰竭表现的慢性心脏病。②以往有心肌梗塞病史，检查时无心电图证据者。本组心电图有明显异常且有心律失常和心力衰竭，可能为冠心病的心律失常型或心衰型。 4.可疑冠心病：无症状的1-3、4-1、5-1、5-2、6-1、6-2、7-1、7-2、7-4、8-3以及4-2或5-3且有心绞痛症状者。 之六、急性心肌梗塞休克的诊断标准：1973年北京地区冠心病协作组制订 1.确诊为冠心病心肌梗塞急性期。 2.具有周围循环衰竭症状，如肢冷、出汗、神志淡漠、烦躁、少尿。 3.梗塞前血压正常者，血压下降其收缩压等于或低于80mmHg。原有高血压者，收缩压比梗塞前下降80mmHg以上。 4.能除外其它原因所致血压下降（心律失常、低血容量、剧痛、药物影响、临终前状态)。 |
| 西医诊断依据 | |
| 发病 | |
| 病史 | |
| 症状 | |
| 体征 | |
| 体检 | |
| 电诊断 | |
| 影像诊断 | |
| 实验室诊断 | |
| 血液 | |
| 尿 | |
| 粪便 | |
| 脑脊液 | |
| 其他诊断 | |
| 免疫学 | |
| 组织学检验 | |
| 西医鉴别诊断 | |
| 中医类证鉴别 | |
| 疗效评定标准 | |
| 预后 | |
| 并发症 | |
| 西医治疗 | |
| 中医治疗 | |
| 中药 | |
| 针灸 | |
| 推拿按摩 | |
| 中西医结合治疗 | |
| 护理 | |
| 康复 | |
| 预防 | |
| 历史考证 |
