2012年度医学高级专业技术资格肿瘤内科专业评审申报复习材料(五)
治疗
治疗前应对疾病有一个准确的评估，当病变有限于局部或区域淋巴结时，以局部治疗如手术和／或放疗为主，辅以术前术后的全身治疗。当病变较广泛或已有远处转移时，则以全身治疗为主，局部治疗为辅。
一、外科治疗
是乳腺癌的主要治疗方法之一，随着对乳腺癌认识的进步和放疗、化疗、内分泌治疗的进步，手术范围趋于缩小。
（一)手术适应和禁忌证：适应证为临床分期0、Ⅰ及Ⅱ而无手术禁忌证的病人。禁忌证包括全身和局部禁忌证，对于Ⅲ期乳腺癌，应先行术前化疗，再进行手术。
（二)手术方式：
1. 改良根治术：目前最常用的手术方式，对Ⅰ、Ⅱ期病人较为适用。
2. 根治术：为经典术式，从1894年应用至今，现已较少应用。医.学,全 在线提供www.med126.com
3. 扩大根治术：在根治术基础上同时清除内乳区淋巴结，现已少用。
4. 保留乳房的手术：是早期乳腺癌治疗发展趋势，
（1)手术范围：包括肿瘤及部分正常腺体+腋淋巴结清除，手术切缘阴性是降低复发率的关键所在。
（2)适应证：①原发肿瘤≤3 cm；②单发，周围型。
（3)禁忌症：①不同象限二个或以上肿瘤；②弥漫性微小钙化（多发散在恶性钙化)；③肿瘤切缘连续多次阳性；④妊娠期乳腺癌
5. 另有部分病人不适合以上手术者，可行全乳房（乳房单纯)切除术或乳腺象限或区段切除术，加或不加腋清扫，作为综合治疗的一部分。
二、乳 腺 癌 放射治疗
（一)保乳手术后放疗的适应症：
1.原发肿瘤< 4-5cm
2.肿瘤切除后乳腺无明显变形
3.局灶性显微钙化或单发肿瘤
4.肿瘤在乳晕区以外的部位
5.无胶原性血管疾病
（二)保乳手术后放疗的绝对禁忌症
1.不同象限内两个或两个以上肿瘤或弥散性显微钙化
2.乳腺区做过放疗者
3.肿瘤切缘持续阳性
4.妊娠期妇女
（三)保乳手术后放疗的相对禁忌症
1.有胶原性疾病病史
2.肿瘤与乳房比例失调
3.大乳房与下垂型乳房
（四)保乳术后放疗技术和靶区的确定原则
1.手术后4周内开始放疗，术后放疗可考虑做常规放疗或调强适形放疗。
2.照射部位的选择：保乳术后同侧乳腺是常规的放疗靶区；当腋窝淋巴结转移个数少于1-3个或无腋窝淋巴结转移时，放疗野不需要包括同侧锁骨上区域；当腋窝淋巴结转移个数在4个或4个以上时，放疗野包括同侧锁骨上区域；若已做腋窝淋巴结清扫术，腋窝不是常规的放疗靶区。
（五)保乳术后放疗的剂量
同侧乳腺放疗多选用6-8 MV-X，放疗剂量45-50Gy/4.5-5.0周；瘤床补量10-15 Gy，多选用电子线。
（六)保乳术后放疗的疗效：乳腺癌保乳术+放疗与乳腺癌根治术或改良根治术后的疗效相同。
（七)乳腺癌根治术后放疗的适应症
对术后接受全身治疗包括化疗和/或内分泌治疗的患者，具有下列高危因素之一，需术后放疗：
1.原发肿瘤最大直径≥5cm
2.腋窝淋巴结转移≥4个
3.腋窝淋巴结检出总数〈10个，且腋窝淋巴结转移1－3个。
