2012年度副高级卫生专业技术资格神经外科水平能力测试考试试题(二)
外伤后或术后持续性脑脊液漏的治疗
非手术治疗
1. 降颅压，方法：
A卧床休息：尽管卧床可改善症状，但没有别的优点26
B.避免紧张（软化粪便)，避免用鼻出气
C.乙酰醋胺（250mg，口服，Qid)减少脑脊液分泌
D.适当限量液体（注意经蝶手术后的尿崩症，见19页)：成人，1500ml/天；儿童用每天维持量的75％。
2. 对持续性漏（注意：应用CT或MRI先排除梗阻性脑积水)
A. 腰穿：1-2次/天（使颅内压降至接近大气压或出现头痛为止)
B.持续腰穿引流（CLD)：经皮放导管。医学全在线www.med126.com床头抬高10-15°，引流管高度平肩（若仍漏则调低位置)。应在ICU监护，若病人出现病情加重，立即停止引流，将病人放平（或轻度Trendelenburg位)，吸100％氧气，做急诊头颅CT或拍床头X线平片（以除外因空气进入而形成张力性气颅)。
3. 外科治疗（见下)
外科治疗
手术指征：
1. 外伤性脑脊液漏持续超过2周，保守治疗无效
2. 自发性脑脊液漏和外伤性/手术后延迟性漏：因其复发率高而需手术治疗
3. 并发脑膜炎者
经岩骨漏医学全,在线.搜集.整理www.med126.com
可表现为耳漏或鼻漏（经咽鼓管)。
1. 发生于后颅窝手术后：见416页，听神经瘤术后脑脊液漏的治疗
2. 乳突骨折后：广泛切除乳突入路14
经筛骨板/筛骨顶部漏
硬膜外入路：耳鼻喉科医生喜欢此入路27。医,学.全,在.线www.med126.com如果采用额部开颅，则从硬膜内入路，因为从前颅窝底分离硬膜时会有麻烦，这地方总会被撕破，从而很难确定硬膜破口就是漏口还是医源性损伤。术中荧光染色剂鞘内注射可帮助确定漏口（注意：荧光染色剂必须稀释，以防引起癫痫。见598页)。
硬膜下入路：是常用的方法28。若术前没有确定漏口，则用双额骨瓣。
大致方法：
术后：术后腰穿引流有争议。有人认为一定的脑脊液压力有助于使漏口封闭物变得更牢固29。如果引流，则引流管高度应平肩，放置3-5天（注意事项见上)。
如果颅内压升高或有脑积水则应考虑分流术（L-P或V-P)。
蝶窦漏（包括经蝶手术后漏)
1. 腰穿，2次/日，或持续腰穿引流，只要颅内压＞150mmH2o或脑脊液有黄变。
A. 漏持续3天以上：用脂肪、肌肉、软骨和/或阔筋膜重新包裹蝶窦和翼状隐窝（单纯包裹不行，还必须重建鞍底)。有人反对用肌肉包裹，因为肌肉易收缩和腐烂。医学,全 在线.提 供www.med126.com术后应持续腰穿或持续腰穿引流3-5天，如上述。
B. 漏超过5天：L-P分流（先除外梗阻性脑积水)
2. 更复杂的手术入路：颅内（硬膜内)入路至中颅窝的中间区。
3. 可考虑局麻下行经鼻蝶鞍注入纤维蛋白胶30。
（翻译：杨雷, 王江飞)
