2012年江西省卫生高级专业技术资格实践能力考试报名表
确认考点： 报名序号：
| 基本信息 | 姓 名 | 性 别 | ||||
| 证件类型 | 证件编号 | |||||
| 出生日期 | 民 族 | |||||
| 现有资格信息 | 报考级别 | 拟申报资格 | ||||
| 现有技术资格 | 现有资格取得年月 | |||||
| 执业类别 | 申报专业 | |||||
| 报考专业 | 现有资格聘任年月 | |||||
| 教育情况 | 参评学历 | 参评学位 | ||||
| 最高学历 | 最高学位 | |||||
| 毕业学校 | 毕业专业 | |||||
| 工作情况 | 单位名称 | 医学.全在.,线提,供www.med126.com | ||||
| 从业年限 | 单位所属 | |||||
| 联系方式 | 联系电话 | 邮 编 | ||||
| 地 址 | ||||||
| 备 注 (是否破格申报) |
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| 以下由审核部门填写盖章 | ||||||
| 审查意见 | 单位人事部门或档案 存放单位审查意见 印章 年 月 日 |
考点审查意见 考点负责人签章 年 月 日 |
考区审查意见 考区负责人签章 年 月 日 | |||
备注：此表须申报人员仔细核对后签字确认，一旦确认不得修改。
申报人员签名： 日期： 年 月 日
