山东五级中医药师承教育继承人申报表
市/省部属单位： 申报级别
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姓 名 |
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性别 |
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出生年月 |
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学历 |
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民族 |
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身份证号码 |
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何时毕业于何校何专业 |
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专业技术职务 |
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何时受聘 |
医.学.全.在.线www.med126.com
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行政职务 |
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从事专业 |
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从事本专业工作时间 |
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专业特长 |
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身体状况 |
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工作单位 |
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邮政编码 |
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单位电话 |
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家庭住址 |
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住宅电话或手机 |
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指导老师姓名 |
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身份证号码 |
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主要学习和工作简历（可另附页) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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申请从事继承学习的理由、是否能保证教学计划的完成 签名： 年 月 日 |
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指导老师意见（明确是否同意带该继承人) 签名： 年 月 日 |
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所在单位推荐意见（政治思想表现，医德医风，临床工作能力等) 负责人（签章)： （单位盖章) 年 月 日 |
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省级中医药管理部门审核意见 负责人（签章)： 医.学全.在.线网站www.med126.com （单位盖章) 年 月 日 |
