姓 名

专 业 组

序 号

地 区

性 别

出生年月

参工时间

行政职务

本 专 业
学 历

学 历

毕业时间

学 制

学 校

学习专业

是否脱产

现从事专业

现技术职称

取得资格时间

聘任时间

计算机考试
级别及成绩

外 语考试
级别及成绩

留学国及时间

是否锻炼

国务院
特殊津贴

省优专家

学术技术
带 头 人

劳动模范

副高考试分数

副高考试年度

近三年继续
教育平均学分

参加何种学术团体及职务

任 现 职 以 来 专 业 工 作 时 间、工 作 量、带 教 等 业 务 工 作 情 况

一、 本专业工作时间（周数/年)诊治（预防控制)人数（人次/年)等业务工作情况描述

时 间

名 称

例数

本人作用

二、诊治疑难危重病例

三、实施较大手术

四、开展新技术

五、处理突发公共卫生事件

`

任 现 职 以 来 获 奖 科 研 项 目 情 况

获 奖 项 目

获奖名称

获奖等级

排名

年度

公 开 发 表 论 文、论 著 情 况

类别

文章（著作)名称

所在栏目

杂志（出版社)名称

排名

刊号

年月

近五年年度考核结论

单位
审查
意见

情况属实，同意申报。

审核人：
（盖章)
年 月 日

市州
卫生
行政
部门
审核
意见

以上填报内容与网络申报信息一致。

审核人：

（盖章)
年 月 日