姓 名

性 别

出生日期

年 月 日

毕业院校、
时间及学历

现专业技术职务及任职时间

计算机成绩
（注明通过模块数及时间)

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职称外语成绩（如有六级证书可注明)

联系电话

是否完成或已申报下社区服务及完成时间

是否取得社区服务合格证及取得时间

考核内容：（1、申报外科专业填写具体参加手术名称,从外科手术技能考核项目一览表中选择相应等级的手术；2、申报内科专业填写与本学科相关专业5个病种病例；3、申报药剂、检验、放射、研究所技术人员填写掌握本专业知识技能及专业实践能力。要求填写。)

注：以上内容用描述性语言，言简意赅。

申报系列

申报级别

科主任签字