①医生：客观病历或主刀手术记录；护理：护理病历；药学：处方点评总结；公共卫生：本人主持完成的疾病监测或调查报告、疫情处置方案（预案)、分析评价报告；检验：实验检验报告。

序号

病人姓名

病历或主刀手术记录、总结、报告及方案（预案)名称

住院/门诊号

1

2

3

4

5

每年25次的门诊或会诊记录是否完成： 是 □ 否 □
没有上述工作量的专业，是否高质量完成单位及单位主管部门安排的工作任务：是 □ 否 □

本单位相应部门意见和盖章处（单位医务/护理/药剂/公共卫生/科教部门)：

②对下级人员讲授专题讲座（社区卫生服务机构：本人组织实施的健康教育讲座)

序号

讲座时间

讲座地点

讲座名称

取得效果

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

带教下级人员经历

序号

姓名

带教时间

被带教人员所在单位

备注

1

2

本单位相应部门意见和盖章处（单位医务/护理/药剂/公共卫生/科教部门)：

③编写课题设计或实施意见，组织实施、撰写总结报告或论文（自治区三级医院人员填写，其他单位人员可提供其他参与课题作证材料)

序号

项目合同书号

课题名称
序号
项目合同书号

1

2

本单位相应部门意见和盖章处（单位医务/护理/药剂/公共卫生/科教部门)：

单位纪检部门意见及盖章：