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□是 □ 否

是否有执业医师证

□有，执业范围 □无

第一：

第二：

第三：

个人申明：本人保证所提交信息的真实性、合法性，承担因填写不实而产生的一切后果。

本人亲笔签名： 填表日期：

培训对象所在工作单位意见（有工作单位者填写)：

单位负责人： 年 月 日（盖章)

备注：培训对象须提供以下材料，请核对报名资料准备情况（请在方框内打“√”)：
1.申请表□ 2.毕业生就业推荐表 □原件/□复印件 3.加盖学校公章的成绩单 □原件/□复印件
4.个人简历□ 5. 英语等级证书或成绩单 □有/□无 6.身份证复印件 □
7.发表文章 □有（ 篇)/□无（对上述资料如不详实，培训基地有权拒收)