杂音
心脏杂音可为收缩期，舒张期或连续性。需分析杂音的音调，强度和持续时间以及间期。高音调杂音用膈膜式听诊器听得最佳(有时只能)，低音调杂音宜用钟式听诊器听得最佳(有时只能)。杂音是按照其强度分级(表197-3)。
收缩期杂音 收缩期杂音分为喷射性杂音(由于湍流经过狭窄或不规则的瓣膜或流出道)和反流性或分流性杂音(在全收缩期血流进入较低阻力的腔室)。
喷射性杂音 往往血流受阻越大声音越响时间越长。相反，高流速，低容量反流其全收缩期杂音倾向于更响而高容量的反流或分流杂音较柔和。喷射性杂音有递增-递减特征。递增部分延伸至递减时相则有较大的狭窄和湍流。
主动脉瓣狭窄的喷射性杂音常在胸骨右缘第2肋间听得最清楚。其声音向右侧锁骨和颈部两侧传导并可伴有收缩期震颤。老年人主动脉瓣狭窄的杂音有时仅在心尖部和颈部听到，而在主动脉瓣区反而听不到或很轻微(其杂音分布的机制尚不清楚)。
梗阻性肥厚型心肌病的喷射性杂音常以胸骨左缘中下区听诊最佳，杂音随Valsalva动作和立位时增强。这是因为降低了左心室充盈量因而二尖瓣前叶前移更明显而贴近肥厚的间隔。与主动脉瓣狭窄的杂音不同，此杂音往往不向颈部传导。肺动脉瓣狭窄的喷射性杂音在胸骨左缘第2肋间隙听得最清楚，其杂音不像主动脉杂音会广泛传导。
收缩期喷射性杂音也可发生在无血流动力学明显的流出道梗阻者。正常婴儿和未成年人常有轻度的湍流，以致产生柔和的喷射性杂音。老年人因瓣膜和血管硬化常有喷射性杂音。老年人伴有响亮的喷射性杂音，僵硬的颈动脉和高血压(产生左心室肥厚)，可使用无创伤性技术如多普勒超声心动图以排除主动脉瓣钙化性狭窄。同样，在婴儿中的主动脉瓣狭窄的典型体征可不出现而只有收缩期杂音。特别强调，多普勒超声心动图在鉴别重度和轻度流出道梗阻是非常有价值的。
妊娠时，许多妇女在胸骨左或右缘第2肋间隙有柔和的喷射性杂音，是因为血容量和心排血量的生理性增加时而在通过正常结构时产生的流速加快所致。如妊娠伴有重度贫血则杂音更加增强。
二尖瓣反流在病人左侧卧位心尖部听诊最佳。杂音向左腋下传导，如强度有改变则逐渐增强经整个收缩期至S2 。如因瓣叶纤维化或损坏而关闭不全其杂音开始于S1 经过整个收缩期，如果反流发生于收缩晚期，其杂音在收缩期开始后产生(如在一些病例中因心腔扩大和心肌纤维化或缺血造成动力学改变引起瓣膜装置的几何变形)。
三尖瓣反流在胸骨左下缘剑突上方听得最清楚，有时在肝脏中叶上方可听到。杂音呈全收缩期，比二尖瓣反流的杂音柔和。与后者不同，在吸气时随右心室充盈量增加而增强。颈静脉可伴有反流的v波，肝脏有时可见到收缩期搏动。
室间隔缺损在胸骨左缘第4肋间隙产生一个全收缩期杂音，压力阶差越大则杂音越响。当肺动脉高压增加时左右心室之间分流较小，其杂音强度减弱，这种变化是由于分流量和压力阶差的降低所致。
舒张期杂音 舒张期杂音是由二尖瓣或三尖瓣狭窄或主动脉瓣或肺动脉瓣的反流引起。二尖瓣狭窄在心尖部产生一个舒张早中期低音调的杂音，在轻度运动后，病人采取左侧卧位时听得最清楚。杂音较S3有更长的持续时间。如病人是窦性节律，心房收缩增加舒张末期压力阶差，产生收缩前期增强。杂音常局限于心尖的搏动部位。三尖瓣狭窄产生一个相同的但强度较弱的杂音位于胸骨左缘第4和第5肋间隙；其持续时间和强度或杂音随运动，吸气和坐位前倾使心脏前壁更近胸壁而增强。
如二尖瓣或三尖瓣杂音是由于心房肿瘤或血栓引起，则可在短时间内消失，随体位而变，每次检查可有变异，这是由于心房内团块位置改变所致。
主动脉瓣反流产生一种吹风样，高音调的递减型杂音沿胸骨左缘向心尖部传导。典型时，病人前倾和吸足气时，这种杂音在胸骨左缘第4肋间听诊最清楚。由于主动脉和左心室舒张压在舒张早期是相等的，当左心室舒张压很高时杂音则较短。如因主动脉瓣关闭不全其反流束冲击了二尖瓣前叶，可在心尖部产生低音调的Austin Flint杂音。此杂音是舒张中期杂音而必须与二尖瓣狭窄的伴收缩前期增强的较长舒张期杂音相鉴别。
肺动脉瓣反流产生一种表浅的高音调递减型舒张期杂音并传导至胸骨右缘中部，以胸骨左缘第2肋间上方最响。杂音常较主动脉瓣反流局限，如果是功能性肺动脉瓣反流引起的称为Graham Steell杂音，此时肺动脉瓣瓣环扩张是严重肺动脉高压的结果，而没有解剖学上的肺动脉瓣变形。
连续性杂音 连续性杂音发生于整个心动周期中。当肺动脉阻力在分流病变时增高，舒张期成分则逐渐减少。当肺动脉和全身阻力相等时，杂音可在收缩期与舒张期时消失。动脉导管未闭杂音以第2肋间隙正好位于左锁骨内侧末端处最响。而主动脉肺动脉窗其杂音集中于第3肋间隙水平。全身性动静脉交通的连续性杂音以病变上方听得最清楚，而肺动静脉连接和肺动脉分支狭窄的杂音较为弥散于整个胸部。www.med126.com
连续性杂音提示为一个全收缩期和舒张期的持续分流，可由于动脉导管未闭，主动脉或肺动脉缩窄，主动脉肺动脉窗，肺动脉分支狭窄，全身性或肺动静脉瘘或先天性畸形，冠状动脉-房室瘘，或动脉-右心室或心房瘘。其中一些产生震颤，更多的是伴有左心室和右心室肥厚的征象。
心包摩擦音
心包摩擦音是一种表浅的，高音调或抓刮音，可见于收缩期，舒张期和收缩期，或三相期(由于心房收缩结果使舒张期成分在舒张晚期的递增所致)。该音具有数片皮革相互摩擦发出的吱吱声的特征。摩擦音在病人前倾或胸膝位伴吸屏呼气时听诊最佳。
