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内科学讲稿-消化系统疾病:结核性腹膜炎
来源:南华大学资源网 更新:2013/9/10 字体:

结核性腹膜炎

一、概述

结核性腹膜炎(tuberculous peritonitis)是结核杆菌引起的慢性、弥漫性性腹膜感染。在我国,本病患病率虽比解放初期明显减少,但仍不少见。本病可见于任何年龄,以青壮年最多见,多数在40岁以下,但60岁以上者也非罕见。本病以女性为多,男女之比为1:2。

二、病因和发病机制

本病由结核杆菌感染腹膜引起,主要继发于肺结核或体内其他部位结核病,相当部分本病患者可同时发现结核原发病灶。结核菌感染腹腔的途径以腹腔内的结核病灶直接蔓延为主,肠系膜淋巴结结核、输卵管结核、肠结核等为常见的直接原发病灶。有时,腹腔内干样坏死病灶破溃,可引起急性弥漫性腹膜炎。少数病例由血行播散引起,常可发现活动性肺结核(原发感染或粟粒型肺结核)、关节、骨、睾丸结核,并可伴结核性多浆膜炎、结核性脑膜炎等。

三、病理

根据本病的病理解剖特点,可分为渗出、粘连、干酪三型,以前两型为多见。在本病发展过程中,上述二种或三种类型的病变可并存,称为混合型。

1. 渗出型:腹膜充血、水肿,表面覆有纤维蛋白渗出物,有许多黄白色或灰白色细小结节,可融合成较大的结节或斑块。 腹腔内有浆液纤维蛋白渗出物积聚腹水少量至中等量,呈草黄色,有时可为淡血性,偶见乳糜性腹水。

2. 粘连型:本型常由渗出性结核性腹膜炎在腹水吸收后逐渐形成,腹膜、肠系膜大量纤维组织增生后明显增厚,引起腹膜、肠系膜、大网膜相互粘连肠曲常因受到压迫与束缚而发生肠梗阻。大网膜也增厚变硬,卷缩成团块。严重者腹腔完全闭塞。但也可因起病隐袭,病变发展缓慢,病理变化始终以粘连为主。

3. 干酪型:较少见,多由渗出型或粘连型演变而来,是本病的重型,并发症常见,预后差。以干酪样坏死为主,肠曲、大网膜、肠系膜或腹腔内其他脏器之间相互粘连,分隔成许多小房,干酪样坏死物质液化后聚集在小房内,形成结核性脓肿。干酪样坏死物质可侵犯周围组织并穿破而形成窦道或瘘管。

四、临床表现

结核性腹膜炎随原发病灶、感染途径、病理类型和机体反应性的不同,临床表现各异。一般起病缓慢,症状较轻,常在发病后数周以至数月才就医诊治;少数起病急骤,以急性腹痛或骤起高热为主要表现;有时起病隐匿,无明显症状,仅从本病无关的腹部疾病在手术进入腹腔时,才被意外地发现。

1. 全身症状:结核病毒血症常见,主要是发热盗汗。以低热与中等热为最多,约1/3患者有弛张热,少数可呈稽留热。高热伴有明显毒血症者,主要见于渗出型、干酪型,或见于伴有粟粒型结核、干酪样肺炎等严重结核病的患者。后期有营养不良、消瘦、浮肿、苍白、舌炎、口角炎、维生素A缺乏症等。

2. 腹痛:腹痛是结核性腹膜炎常见症状之一。早期腹痛不明显,以后可出现持续性隐痛或钝痛,当并发不完全性肠梗阻时,有阵发性腹痛。或可始终没有腹痛。疼痛多位于脐周、下腹,有时在全腹。偶可因肠系膜淋巴结结核或腹腔内其他结核病灶发生干酪样坏死,破溃后引起急腹症表现,也可由肠结核急性穿孔所致。

3. 腹部触诊:一般认为腹壁柔韧感是结核性腹膜炎的临床特征。多见于粘连型结核性腹膜炎,但不可仅凭腹壁柔韧感来诊断结核性腹膜炎。

腹壁柔韧感系腹膜遭受轻度刺激或慢性炎症所引起,血腹或腹膜癌患者也可出现。腹部压痛一般轻微;少数压痛严重,且有反跳痛,常见于干酪型结核性腹膜炎。

4. 腹水:患者常有腹胀感,可由结核毒血症或腹膜炎伴有肠功能紊乱引起,不一定有腹水。结核性腹膜炎的腹水以少量至中量者为多。

5. 腹部肿块:多见于粘连型或干酪型,常位于脐周,也可见于其他部位。肿块多由增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成,其大小不一,边缘不整,表面不平,有时呈结节感,不易推动,容易误诊为肿瘤或肿大的腹部脏器。

6. 其他:腹泻常见,一般每日不超过3~4次,粪便多呈糊样。有时腹泻与便秘交替出现。腹泻有多种原因,除腹膜炎所致的肠功能紊乱外,可能由伴有的溃疡型肠结核导致的吸收不良、不完全性肠梗阻、干酪样坏死病变引起的肠管内瘘等引起。 肝大并不少见,可由营养不良所致脂肪肝肝结核引起。

7. 并发症以肠梗阻为常见,多发生在粘连型结核型腹膜炎。肠瘘多见于干酪型,往往同时有腹腔脓肿形成。

五、实验室和其他检查

1. 血象、血沉与结核菌素试验

2. 腹水检查 对鉴别腹水的性质有重要价值。腹水为草黄色渗出液,静置后有自然凝固块,少数为淡血色,偶见乳糜性,比重一般超过1.016,蛋白质含量在30g/L以上,白细胞计数超过500×106/L,以淋巴细胞为主。为判断腹水性质可增加腹水检查项目,如果腹水葡萄糖<3.4mmol/L、pH<7.35,提示细菌感染;腹水腺苷脱氨酶活性增高时,可能是结核性腹膜炎。腹水细胞学检查目的是排除癌性腹水,宜作为常规检查。

3. 腹部B型超声显像

4. X线检查

5. 腹腔镜检查 对诊断有困难者有确诊价值。

六、诊断

诊断依据:

1.青壮年患者,有结核病史,伴有其他器官结核病证据;

2.发热原因不明2周以上,伴有腹痛、腹胀、腹水(少量腹水需借助B超检查)或(和)腹部肿块、腹部压痛或(和)腹壁柔韧感;

3.腹腔穿刺获得腹水,为渗出液性质,以淋巴细胞为主,一般细菌培养阴性,腹水细胞学检查未找到癌细胞;

4.X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等现象;

5.结核菌素试验呈强阳性。

七、鉴别诊医.学全在线

1. 以腹水为主要表现者

1.1 腹腔恶性肿瘤 包括腹膜转移癌、恶性淋巴瘤腹膜间皮瘤等。

1.2 肝硬化腹水

1.3 其他疾病引起的腹水 如结缔组织病、Meigs综合症、Budd-Chiari综合症、缩窄性心包炎等。

2. 以腹部肿块为主要表现者 以腹部肿瘤、Crohn病等鉴别。

3. 以发热为主要表现者

4. 以急性腹痛为主要表现者

八、治疗

本病治疗的关键是及早给予规则、全程抗结核化学药物治疗,以达到早日康复、避免复发和防止并发症的目的。

1. 休息与营养

2. 抗结核化学药物治疗 

十字方针:早期、规律、适量、联合和全程。

渗出型病例,由于腹水及症状消失常不需太长时间,患者可能会自行停药,而导致复发,故必须强调全程规则治疗;

对粘连型或干酪型病例,由于大量纤维增生,药物不易进入病灶达到应有浓度,病变不易控制,故应加强抗结核化疗的联合应用,并适当延长抗结核的全疗程。

3. 手术治疗  适应证:

3.1 并发完全性、急性肠梗阻,或有不完全性、慢性肠梗阻经内科治疗而未见好转者;

3.2 肠穿孔引起急性腹膜炎,或局限性化脓性腹膜炎经抗生素治疗而未见好转者;

3.3 肠瘘经加强营养与抗结核化疗而未能闭合者;

3.4 当本病诊断有困难,和腹内肿瘤或某些原因引起的急腹症不能鉴别时,可考虑剖腹探查。

九、预防

肠外结核特别是肺结核的早期诊断和积极治疗。

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