第十三章 医院感染管理
Management of nosocomial infection
【教学目标】
识记 1．医院感染的概念。
2．医院感染管理的体系与主要职能。
理解 1．护理管理在防止医院感染中有哪些作用？
2．如何对医院感染实施控制与预防？
3．医院重点部门的医院感染预防的主要措施。
应用 在预防医院感染中，您可以采取哪些个人防护措施？
第一节 医院感染的概述
一、医院感染的概念
医院感染（NosocomialInfection,NI)是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。它的研究对象不仅包括住院病人、门诊、急诊病人、陪护人员、探视人员，还包括医务人员。
二、医院感染的影响
（一)医院感染的不良后果 医院感染是www.med126.com/jianyan/现代医院管理中面临的一个重要问题，医院感染的发生可能会带来一系列不良后果。
１．危害人群健康 首先，医院感染会给病人增加痛苦，严重的医院感染常常使病人原发疾病的治疗不能达到预期的疗效或完全失效，甚至产生难以治愈的后遗症或死亡，严重地影响了医疗质量。其次，医院感染造就了新的感染源，通过传播途径而继续传播，可能会带来新的危害。
２．降低医院的工作效率 医院感染会延长病人住院时间，加大医疗工作量，而加重医疗、护理工作的负担，影响床位周转使用，而使床位周转率下降，从而降低了医疗工作效率。
３．造成卫生资源的浪费 医院感染会增加个、集体及国家的经济负担，造成卫生资源的浪费。
４．妨碍先进技术的发展 医院感染易发生于施行多种现代先进技术检查和治疗病人中，如器官移植过程中因为医院感染的发生可能导致器官移植的失败。所以，医院感染是妨碍许多现代化先进技术的应用和进一步发展的重要原因。
（二)医院感染的意义 因为医院感染可能带来许多不良的后果，必须引起高度重视并采取有效的控制措施。
１．加强医院感染管理 医院感染管理是衡量医院管理水平的重要指标，是医疗护理质量的关键环节之一。
２．提高医务人员预防和控制医院感染的意识 通过不断地培训、不断地强化，从而提高医务人员预防医院感染的意识，达到主动预防和控制的目的。
３．完善医院感染管理的规章制度 制定医院感染管理的规章制度，在医疗护理的实践中严格执行，通过有效的质量监控体系使规章制度得以落实。
4．医院感染与护理 医院感染是护理学的基础理论；护理学是医院感染管理的重要内容；护士是医院感染控制的主要力量。
第二节 医院感染管理的概述
一、医院感染管理的体系与职能
医院感染管理的组织形式、职责和组成人员等是医院感染管理的手段和基础，其任务是使组织落实、开展必要的监测和严格管理措施三个关键环节得到落实。
（一)医院感染管理的体系 国家卫生部1988年颁发的《关于建立建全医院感染管理组织的暂行办法》中规定：300张病床以上医院设医院感染管理委员会，300张病床以下医院设医院感染管理小组。医院感染管理体系，见图13—2—1。
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各科室主任、护士长
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（二)医院感染管理的职能 在医院感染管理的组织结构中，各级组织的形成、职责、组成人员均有所不同，履行不同的职能。
１．医院感染管理委员会是医院感染管理的咨询、检查、监督机构。
（１)机构组成模式 医院感染管理委员会一般设主任１人，由院长或分管业务的副院长担任；副主任１～２人，由分管业务的副院长或感染科主任担任；委员６～１０人或以上；秘书１人，由感染科主任兼任。
（２)主要职责 ①制定医院感染控制规划、标准及管理制度及实施细则，并组织实施；②通过监控网络系统收集、整理、分析和报告医院感染的资料，进行医院感染监测；③每季度召开会议一次，汇报工作及存在问题，共同分析现状，考评工作效果，商讨并提出改进对策；④履行管理和监督，定期或不定期检查制度落实情况和标准执行情况；⑤负责全员的业务培训；指导临床合理使用抗生素；⑥发生医院感染重大事件、公共卫生突发事件时，迅速组织启动公共卫生管理预案，立即逐级按程序上报，保持沟通，并采取果断措施处理。
２．医院感染科 是在医院感染管理委员会领导下，具体负责医院感染管理职能的业务科室。
（１)机构组成 医院感染科由医师、护士、检验师组成，设专职人员３～１０人，除科主任外，一般按每250张病床设置专职人员１名。
（２)主要职责 ①制定医院感染控制工作计划和医院感染管理规章制度，具体组织实施、监督检查和评价；②负责对医院感染发病情况的监测，定期对环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析检测结果，发现问题，制定控制措施并督促实施；③参与医院药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助制定合理用药的规章制度，并参与监督实施；④负责医院感染的在职培训，开展医院感染的专题研究；⑤对医院发生的医院感染流行、爆发进行调查分析，提出控制措施并组织实施；⑥负责对一次性医疗、卫生用品、消毒药械的购置、使用和用后处理进行监督；⑦及时向主管领导和医院感染管理委员会汇报医院感染控制的动态，并向全院通报。
３．临床科室医院感染管理小组 是在感染科的指导下，具体负责本科室医院感染管理工作。
（１)机构组成 由科室主任、护士长、监控医师、监控护士组成。
（２)主要职责 ①制定本科室落实医院感染管理计划的具体实施措施和督促执行医院感染管理规章制度；②监测医院感染病例与感染流行环节，报告病例与流行趋势，协助调查；③监督本科室抗菌药物的合理使用；④组织本科室医院感染知识的培训；⑤监督本科室人员执行各项无菌操作技术、消毒隔离制度；⑥对配膳员、卫生员、护工、陪护及探视者进行管理。
二、医务人员医院感染的管理
（一)医务人员医院感染的特点
1．接触的病源未知 医务人员在工作中接触各类不同患者的随机性强、病情各异、病种复杂，各类传染病、流行病、病原携带者可能混在一般患者中间，不易诊断。所以，医务人员与患者之间的交叉感染机会始终存在。
2．感染的途径多 医务人员在工作中主要通过以下途径发生感染：①直接接触；②间接接触；③飞沫传播；④空气传播；⑤消化道传播；⑥血液、体液传播。
（二)医务人员医院感染管理的监控 工作人员既是易感者，又是感染源。感染控制要做到组织上落实、制度上保障、措施上有效。重点监测内容包括感染高危险性疾病和感染高危险性工作区。
1．感染高危险性疾病 据文献报道，医院工作人员常见的医院感染的种类有：血液传染；食入传染；接触传染和吸入传染。
2．感染高危险性工作区 高危险性与医务人员所承担的工作有关。明确感染的危险区域和潜伏因素，是感染监控的一项主要内容。此类区域有：血液透析室、供应室、传染科、呼吸科、小儿科、手术室、重症监护等。
(三)医务人员感染管理的个人防护 个人防护是切断由工作人员向他人传播疾病途径的关键一环，是重要的自我管理过程。包括工作人员明确应该做好个人防护和知道如何去防护。
１．做好个人防护 个人防护应该是全方位的，包括提高个人防护意识、使用个人防护技术和应用个人防护用品。
（１)提高个人防护意识 关键在于对工作人员进行健康安全教育和培训。教育内容除相关知识外，还应结合临床工作性质和特点强调与职业有关的感染问题，通过临床获取的第一手资料和实际案例的经验教训来培训，是最好的教材和手段。
（２)使用个人防护技术 ①洗手：一是用肥皂和流动水洗手，以达到从手表面去除细菌的清洁手的目的。二是用各种有效的消毒剂，以达到消毒手的目的。具体的洗手方法和步骤请详见本章第三节洗手与无菌技术；②手部消毒的标准指标：医院工作人员的手的带菌总数不得超过８个/cm3，并不得检出沙门氏菌。
（３)应用个人防护用品 ①必备的设施：洗手设施、洗澡间、消毒剂等，要求充足、齐全、功能好；②必需的用品：工作服、工作裤、隔离衣、帽子、口罩、手套、脚套、防护镜等，要求常规穿戴或依据具体情况应用。
２．实施预防措施 医务人员医院感染预防工作包括建立医务人员健康档案、血清学检查和免疫接种、教育与培训等基础环节。
（１)建立医务人员健康档案 医疗机构对医务人员进行健康评估和体检：①进行健康评估：对新职工上岗前健康评估和对在职职工的定期健康体检。健康评估主要是根据病史、体检、诊断等进行。②建立健康档案：为健康者给予定期体检、定期评估，以维护良好健康状态；为感染者或带菌者给予针对性的门诊或住院治疗，追踪他们的治疗效果。
（２)血清学检查和免疫接种 医务人员具有获得不同职业性感染的危险性，有必要进行相应的血清学检查，以了解免疫状态。医疗机构要为医务人员提供综合性的免疫计划，包括特异性和非特异性免疫预防。①特异性免疫预防：原则上使用疫苗应在工作人员进入高危区域之前进行。②非特异性免疫预防：结合不同疾病的爆发和可能爆发的情况，对工作人员进行必要的被动免疫和药物预防。
（３)教育与培训对医务人员进行职业危险性及预防措施的教育，使医务人员了解自己工作环境和性质情况，有无何种危险因素，如何预防并且使他们知道在遭受某种感染地后果怎样处理自己所受的感染及怎样防止该病的传播。
（四)医务人员感染性疾病的预防和控制 对在医院工作中有机会直接接触传染病人和带菌者的污染物的工作人员，应采取有效的预防和控制措施，尽可能做到免受感染，即便是感染发病率低、程度轻，康复快。主要预防和控制的环节有：暴露前的预防措施（具体内容见（二)医务人员的感染监控，（三)医务人员的个人防护)，暴露后的处理措施和感染后的治疗处理。
１．暴露后的处理措施 主要是对未进行免疫接种的工作人员，在他们因工作暴露于某种感染性疾病的血、分泌物及排泄物后，应当及时用药物、疫苗、免疫球蛋白等进行处理。
２．感染的治疗处理 治疗处理应包括处理措施，处理范围和积极治疗。
（１)处理措施 ①工作限制：工作限制是指对患有严重的高度传染性疾病的工作人员；或对在没有完善的预防措施下，已经暴露于高度传染性疾病的工作人员，为了防止感染扩散，应在一定期限内调离直接治疗和护理病人的岗位，这项措施称之；②部分工作限制：对患有某些感染的工作人员只限制该工作人员在一定期限内不担任某项工作或戴手套进行某项操作，而不是全部限制，这项措施称之。
（２)处理范围 适用于执行工作限制或部分工作限制的常见疾病有病毒性肝炎、流行性腮腺炎、麻疹、传染性眼结膜炎 等。
（３)积极治疗 执行工作限制或部分工作限制，体现医院对健康的负责，体现了预防为主的工作人员和病人及家属政策。从工作人员角度，应该主动、及时汇报感染疫情和暴露的情况，按报告程序逐级上报，填写相关表格，以利及时获得治疗和健康状况追踪，并积极配合治疗。不应受经济和行政的处罚。从医疗角度，应该鼓励工作人员的汇报，积极组织给予治疗，完善各类登记报告记录。
四、医院感染管理的规章制度
医院感染管理的基础首先是建立健全各项规章制度，我国在医院感染管理方面所颁布的有关规定、标准和措施可参看附录一。
（一)医院感染的监测制度 医院感染监测的目的为了有效的控制医院感染的发生。医院感染监测的系统主要为组织系统、信息系统和计算机系统；医院感染监测的分类为全面综合性监测和目标性监测二大类；医院感染监测的内容包括医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测和环境卫生学监测三种。
１．医院感染病例监测 《医院感染管理规范（试行)》规定：“医院必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。”
（１)监测的要求 ①监测的分类：全面综合性监测指对全院所有住院病人和工作人员的医院感染及有关危险因素进行的监测。医院通过采取前瞻性、回顾性和患病率调查等监测方法了解和掌握全院医院感染的发病率和各科室的发病率、感染部位、易感因素、抗生素使用、病原体、耐药及消毒隔离等情。目标性监测指在全面综合性监测基础上，在基本明确和掌握全院医院感染中存在问题的情况下将信息传递给医院感染管理人员，进一步采取制定控制及调查措施的监测方法；②监测的内容：一是资料采集，在调查和掌握医院感染发病率时，通过各方面资料采集对医院感染做出尽可能准确的判断。二是表格填报，在控制医院感染发病率中，通过填写医院感染病例登记表，为医院感染情况监测提供参考。三是资料的汇总分析，将采集的资料进行比较、分析、归纳和综合分析，以了解和掌握疾病的规律性。四是医院感染监测常用指标，如：医院感染病例发生率、医院感染例次发生率、现患率、漏报率等。
（２)监测的标准 根据卫生部《医院分级管理评审标准》、《医院感染管理规范（试行)》的要求，100张病床以下（一级医院)、100-500张病床（二级医院)、500张病床以上（三级医院)医院的医院感染发病率应分别低于7%、8%、10%。
2．消毒灭菌效果监测 《医院感染管理规范（试行)》规定：“医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用部门。”《消毒技术规范》规定了相关的监测方法。
（１)使用中的消毒剂和灭菌剂 定期或随时的生物和化学监测。①生物监测：消毒剂每季度一次，其细菌含量必须≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物；灭菌剂每月一次，不得检出任何微生物；②化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测。含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测，戊二醛应每周监测不少于一次；③消毒灭菌物品：进行消毒、灭菌效果监测，要求达到消毒、灭菌合格率100%，消毒物品不得检出致病性微生物，灭菌物品不得检出任何微生物。
（２)压力蒸汽灭菌 必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。①下排气压力蒸汽灭菌器的监测：每锅行工艺监测，记录锅号、压力、温度、时间、灭菌物品、灭菌操作者等项目；每包行化学监测，大手术包除包表面监测外，尚需进行中心部位的监测；每月行生物监测，新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后才能使用；对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能采用；②预真空压力蒸气灭菌器和脉动预真空压力蒸汽灭菌器的监测：工艺监测、化学监测和生物监测均同下排气压力蒸气灭菌器的监测。此外，化学监测中应每锅灭菌前进行一次B-D试验。
（３)干热灭菌 干热灭菌与压力蒸气灭菌同属热力灭菌。每锅行工艺监测，每包行化学监测，每月行生物监测。
（４)环氧乙烷（EO)气体灭菌 每锅行工艺监测，每包行化学监测，每月行生物监测。
（５)紫外线消毒 进行日常监测，紫外灯管照射强度监测和生物监测。①日常监测：包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名；②紫外灯管照射强度监测：对新的和使用中的紫外灯管应进行照射强度监测，每3~6个月一次。新灯管的照射强度不得低于100w/cm2，使用中灯管不得低于70w/cm2；③生物监测：经消毒后，照射的物品或空气中的自然菌应减少90%以上，人工染菌杀灭菌应达到99.9%。
（６)内窥镜消毒、灭菌 各种消毒后的内窥镜（胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等)及其它消毒物品，应每季度进行监测，不得检出致病微生物。各种灭菌后的内窥镜（腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等)、活检钳及其它灭菌物品，应每月进行监测，不得检出任何微生物。
（７)医疗用品灭菌 ①进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品必须灭菌，应符合《医院消毒卫生标准》（GB15982—1995)的规定；②接触皮肤、粘膜的医疗用品，细菌菌落总数应≤200cfu/g或100cm2，不得检出致病微生物；
（８)血液净化系统 ①标本采集：采样点为透析液入口及出口。当疑有透析液污染或有严重感染病例时，应增加采样点，原水口、转化水出口、反渗水出口、透析液配液口；②测定时间：每月一次，当检查结果超过规定标准值时，必须再复查。当怀疑或确定病人在治疗中有热原反应或菌血症时，应随时检测；③标准值：透析器入口液的细菌菌落总数必须<2000cfu/wl，不得检出致病微生物。如可疑污染情况下，应进行相应指标的监测。
３．环境卫生学监测 环境卫生学监测包括对空气、物体表面和医务人员手的监测。
（１)监测部门 手术室、重症监护病房室（ICU)、产房母婴儿室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供应室、无菌区、治疗室、换药室等重点部门。
（２)监测时间 每月监测一次。当发生医院感染流行，怀疑与空气、物体表面及医务人员手的污染有关时，应随时进行监测。
（３)监测的卫生学标准 应符合《医院消毒卫生标准》（GB15982—1995)的规定。见表1各类环境空气、物体表面、医务人员手细菌菌落总数卫生学标准。
表1 各类环境空气、物体表面、医务人员手细菌菌落总数卫生学标准
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环境 范围标准
类别 .gif)
空气 物体表面 医护人员手
cfu/m3 cfu/m3 cfu/m3
Ⅰ类 层流洁净手术室、层流洁净病房 ≤10 ≤5 ≤5
Ⅱ类 普通手术室、产房、婴儿室、早产儿室、 ≤200 ≤5 ≤5
普通保护性隔离室、供应室无菌区、烧
伤病房、重症监护病房
Ⅲ类 儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药 ≤500 ≤10 ≤10
室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验
室、各类普通病房和房间
Ⅳ类 传染科及病房 － ≤15 ≤15
（二)医院感染的教育制度 根据《医院感染管理规范（试行)》第三章规定：“省卫生行政部门应建立医院感染管理专职人员岗位培训制度，指定具有培训能力的单位承担本省医院感染管理岗位培训任务。培训单位的师资和全国医院感染监控网单位的专职人员应经全国医院感染监控管理培训基地培训。”
1．教育的责任 卫生行政部门、医院主管部门、各科室负责人应逐级对医院感染的教育负责。组织建立健全医院感染的教育规章制度；组织开展对各级管理人员、医务人员和工勤人员进行预防、控制医院感染知识的常规培训；按要求定期安排人员参加有关医院感染知识的培训。
２．教育的目的 使全员掌握医院感染的有关知识，主动参与预防和控制医院感染的工作，并增强全员的自我保护意识，控制医院感染的发生。
３．教育的内容 培训内容包括管理知识和专业知识。管理知识包括：职业道德规范、医院感染管理相关的法律、法规、规章制度等。
４．教育的要求 具体有以下几个方面。
（１)医院必须对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识的岗前培训。
（２)医院必须对在职人员按照培训内容进行继续教育的培训，每年至少组织一次，医院感染管理专职人员应参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动，每年不少于15学时；医务人员和其它管理人员每年不少于6学时。
（３)加强医院与国内外之间的学术交流，开展预防医院感染的各级、种类学术活动。
（三)医院感染的消毒隔离制度 清洁、消毒和灭菌是预防医院感染的重要措施。1987年卫生部颁布了《消毒管理办法》，1992年重新修订了《消毒管理办法》，2001年再次修订了《消毒管理办法》，2002年7月1日起施行。此外，再次新修订了《消毒技术规范》（2002年版)，这一系列的政策法规更为有利地推动了消毒灭菌工作的有效实施，降低医院感染发生率。医院感染的消毒隔离制度有总体的消毒隔离制度和重点科室的消毒隔离制度。
1．医院总体的消毒隔离制度 消毒灭菌与隔离的管理规范内容涉及医疗器械、医疗用品、消毒灭菌技术、手部皮肤、地面清洁和隔离。
（１)医疗用品 医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。
（２)医疗器械和物品 用过的医疗器械和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染疾病人用过的医疗器械和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前先经消毒或灭菌处理。
（３)消毒灭菌技术 应根据物品性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。①物理灭菌或消毒：耐热、耐湿物品灭菌，首先物理灭菌法。一是如手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等应首选压力蒸气灭菌，最好选用预真空和脉动预真空压力蒸气灭菌器；二是油、粉、膏等首选干热灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方选化学方法；②化学灭菌或消毒：根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。不耐热物品灭菌首选化学灭菌法，如各种导管、精密仪器、人工移植物等，最好选用环氧乙烷（EO)气体灭菌；内窥镜可选用环氧乙烷气体灭菌外，也可用２％戊二醛浸泡灭菌。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法，影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按规范定期监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。
（４)低温蒸气甲醛气体消毒 应符合《消毒技术规范》（2002年版)可用于对湿、热敏感、易腐蚀的医疗用品的灭菌。自然挥发熏蒸法的甲醛熏箱不能用于消毒和灭菌，也不可用于无菌物品保存。甲醛不宜用于空气消毒。
（5)手部皮肤 详见本章第三节洗手与无菌技术。
（6)地面清洁与消毒 地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应立即用含氯消毒剂拖洗，消毒剂浓度符合《消毒技术规范》（2002年版)的要求。拖洗工具使用后应先消毒、洗净再晾干。
（7)实施标准预防 标准预防是指认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。其基本特点为：①既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播；②强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人；③根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微生物隔离。医院应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。
2．医院重点科室的消毒隔离制度 主要的重点科室有：供应室、手术室、重症监护病房、产房与母婴室、新生儿室、骨髓移植病房、血液透析室、烧伤病房等，应制定相应的消毒隔离制度。详见本章第四节。
第三节 医院感染与护理管理
一、 医院感染的护理管理
卫生资格考试网 医院感染的预防和控制措施贯穿于临床护理的全过程，涉及护理工作的各个环节，因此，护理管理在医院感染管理中有完善的管理体系和工作内容，并具有自身的特殊性、重要性和作用。
（一)护理管理在防止医院感染中的重要性 医院感染护理管理构成了医院管理系统的重要组成部分。
１．积极、主动地预防 控制医院感染的有效途径是以预防为主。消毒、灭菌、无菌技术及隔离技术是切断微生物传播、预防医院感染的基本手段，也是护理工作的内容和基础，国内外研究成果显示，医院感染中有30%-50%与不恰当的护理操作及护理管理有关。因此，加强护理的基础质量，执行护理技术操作规范、落实护理工作的消毒隔离制度，即是护士在预防医院感染方面应承担的责任，也是控制医院感染的关键措施。
２．直接的操作者角色 医院是各种病人聚集的地方，容易发生交叉感染。护士与病人接触最频繁、与病人的距离最近。一方面，能最早发现医院感染，护士起到医院感染监测的主要操作者作用；另一方面，如消毒隔离、无菌观念薄弱或者护理操作不规范，则易造成医院感染。
３．直接参与医院感染的管理过程 护理部主任是医院感染管理委员会的主要成员之一，通过参与委员会的各项管理活动，并在医院感染科业务指导下，对医院感染中与护理相关的工作进行具体管理，实施并监督落实医院感染管理的规划、计划、标准和实施规则。
（二)护理管理在防止医院感染中的作用 基于护理管理在医院感染中的地位和所具有的重要性，护理管理在医院感染管理中的作用如下：
１．组织者的作用 ①加强组织领导：护理部在医院感染管理委员会的领导下，组织成立医院感染护理监控网组织，由护理部主任或副主任担任组长，科护士长和部分护士长担任成员，每个科室设一名医院感染监控护士。该护理监控网络组织负责逐级督促检查护理人员执行医院感染管理的有关规章制度情况，体现层层负责；②完善规章制度：制定医院感染的护理管理计划与措施，制定各项消毒隔离管理考核内容及标准，制定落实规章制度的奖惩制度，使护理管理规范化、标准化、制度化和法制化。
２．实施者的作用 ①定期监测：依据规定、要求和标准，定期组织进行质量检查，定期对检查结果进行动态分析、评估和反馈，针对存在问题采取措施及时纠正；②落实消毒管理的“四定”：即定人负责；定期消毒；定时检查；定期监测。按常规监测各种消毒液的效果，监测中心消毒供应室或手术室压力容器的理化性能，监测特殊区域及治疗室、换药室、重症监护病房等重点部门的空气培养情况；③加强易感宿主、危险因素和重点部门的医院感染管理：老年病人脏器功能低下，抗感染能力减弱，患儿处于生长发育阶段，免疫系统发育尚不成熟，对微生物的易感染性高及免疫力低下等病人是医院感染的高危人群，是护理重点关注的对象；中心消毒供应室、手术室、产房等特殊区域及ICU、CCU、PICU、NICU等是医院感染高发区，是护理重点监测的部分；④规范重点部门的布局与设备：在手术室、大面积烧伤病房、移植病房（骨髓、器官)等应安装空气净化装置，供应室、手术室、产房等应严格区分“三区”（清洁区、半污染区和污染区)。在手术室、传染病房、治疗室、换药室等应使用感应龙头或脚踏式开关充足的洗手池等设施，严防交叉感染。
３．教育者的作用 ①加强对护理人员的教育培训：不断地进行有针对性的防范意识教育（自我防护意识教育)和专业知识培训，是预防医院感染的重要环节；②重视做好病人及探视者的健康教育：护士有能力也有责任向病人和探视者宣传预防疾病和医院感染等知识，尤其是需要隔离的病人，以取得他们的合作，主动自觉地配合医务人员做好消毒隔离工作。
（三)医院感染管理的护理管理体系 医院感染管理是一个系统工程，护理管理是该系统的重要子系统。护理部与医院感染科的有效合作与协调是搞好医院感染管理的关键。医院感染管理的护理管理体系，见图13—3—1。
（四)医院感染管理的护理管理内容 加强护理管理，是预防医院感染的关键措施。护理管理主要通过以下工作内容控制和预防医院感染。
１．医院感染的预防 国内外大量研究成果和临床实践证明预防比治疗更具主动性、积极性。
（１)加强护理工作的基础内容 基础内容包括消毒、灭菌、无菌技术、隔离等基本工作手段和基础护理等基本工作内容。
（２)执行消毒、灭菌、隔离制度 在病房护士长的领导和医院感染科专职人员的业务指导下，病房监控护士负责本病房医院感染的护理管理，并进行管理效果的质量控制。
（３)做好医院感染病例的监测 病房监控护士应协助医师及时上报医院感染率。
２．医院感染爆发流行的处理 处理包括调查、分析原因、制定整改措施、实施措施并反馈效果。如：针对输液反应，立即逐级汇报，启用输液反应登记表，并指导、协助科室进行采样监测，会同感染科、药剂科、设备科、供应室等部门商议寻找感染源处理对策，及时控制输液反应。
３．医院感染的控制 感染科、护理部分别定期将监测结果和质量检查情况反馈到各病房，并协助病房制定针对存在问题的整改措施，然后监督执行。
４．开展医院感染知识的教育 护理部、感染科共同负责对全院护士的教育，包括岗前教育、专题讲座、学术研究会等。护士长、监控护士负责对科室的护工、清洁工、病人、陪护及探视者进行教育。
二、 医院感染的控制与预防
医院感染的控制与预防是以医院感染监测的资料为依据，以医院感染
管理为手段，目的是提高医疗质量，保证患者医疗安全。医院感染控制与预防的方法主要是洗手与手的消毒、消毒灭菌、隔离预防、无菌技术、净化技术、合理使用抗生素，此外对媒介因素和易感人群等采取相应的措施。
（一)洗手与无菌技术 洗手和无菌技术是阻断通过医务人员操作而传播疾病的关键环节，对降低感染率起着重要的作用。
１．洗手 医务人员的手是医院感染中一个十分活动而且重要的媒介，国内外流行病学调查显示，经手传播比经空气传播更具有危险性。
（１)洗手目的 是去除手上污垢和大部分暂居微生物。切断经手传播途径,是防止感染扩散的最简单而又最重要的一项措施。
（２)洗手指征 ①直接接触任何病人前后；②直接接触两个病人之间；在同一病人身上，从污染部位操作转为清洁部位操作之间；③无菌操作前后；④进入或离开病房之前；在病房中由污染区进入清洁区之前；⑤处理清洁或无菌物品之前；⑥处理分泌物、排泄物等污染物品后；⑦接触病人伤口前后；⑧戴脱手套和口罩前后；穿脱隔离衣前后。
（３)洗手设备 病房及各诊疗科室应设有齐全的流动水洗手设施，开关采用脚踏式、肘式或感应式；常用洗手剂为普通肥皂，清洁剂或液态肥皂；擦手毛巾一人一巾，每日消毒，最好采用一次性无菌纸巾；乙醇甘油洗手剂，属快速消毒剂，在不便于频繁洗手时使用。
（４)手部的卫生学标准Ⅰ类环境和Ⅱ类环境医务人员手cfu/cm2≤5；
Ⅲ类环境医务人员手cfu/cm2≤10；Ⅳ类环境医务人员手cfu/cm2≤15。
２．无菌技术 保持无菌物品不遭污染以及保证无微生物侵入人体，以免引起感染的操作，称为无菌技术。无菌技术是预防医院感染的一项重要而基础的技术，其操作规程是根据科学原理制定的，如违反规程，就可能造成医院感染。
（二)隔离与预防 将处于传染期内的病人、可疑的传染病人和可疑的病原携带者同其他病人分开，或将感染者置于不能传染给他人的条件下，称为隔离。隔离与预防是防止感染因子从病人或带菌者处传染给他人的一种有效的措施。
１．隔离的种类 隔离分为７大类，严格隔离、呼吸道隔离、肠道隔离、结核病菌隔离、接触隔离、引流物／分泌物隔离、体液／血液隔离。
２．隔离的护理技术 隔离的护理技术涉及护理管理及护理工作的多方面，主要有护理人员的隔衣着装、器械物品的消毒及使用、病人排泄物及污物的处理、病人、陪人、探视人员的管理等。①隔离室的设置：设置隔离室的目的是将感染源与易感染宿主从空间上分开，减少或去除任何途径的传播机会，此外，也是提示护士离开隔离室后去接触另一病人之前，必须洗手并认真执行隔离常规。②隔离标志的应用：隔离区（室)的周边应设有隔离标志，以引起人们的警戒，提示医务人员、病人、探视者等应遵守隔离的规章制度。隔离标志可以是图案或文字，其中，严格隔离采用黄色标志图案，呼吸道隔离采用蓝色标志图，肠道隔离采用棕色标志图案，结核病隔离采用灰色标志图案，接触隔离采用橙色标志图案，引流物／分泌物隔离采用绿色标志图案，体液／血液隔离采用红色标志图案。注意实施感染爆发时的隔离措施。
（三)消毒与灭菌 正确的消毒与灭菌是预防医院感染的重要措施。
１．常用的消毒方法 消毒方法包括二大类，物理消毒法（热力灭菌法、辐射消毒灭菌法)和化学消毒法。①热力灭菌法：在医院的消毒工作中，热力灭菌是一种应用最早、效果最可靠、使用最广泛的方法。热力可以灭活一切微生物、包括细菌繁殖体、真菌、病毒和细菌芽胞。热力灭菌法又分为二类，干热和湿热，应根据不同的处理对象采用不同的方法；②辐射消毒灭菌法：采用不同的物理消毒方法，应严格遵守操作规程，设专人负责定期细菌学监测。③化学消毒法。
２．消毒作用水平 消毒作用水平是指消毒、灭菌因子杀灭微生物的种类和作用的大小。根据消毒作用水平，可将各种物理和化学消毒方法分为高效、中效、低效三大类型。①高效消毒法：可杀灭外环境中媒介物携带的一切微生物。属于此类的有热力灭菌、电离辐射、微波等物理消毒法和醛类（甲醛、戊醛)、环氧乙烷、过氧乙酸、过氧化氢、臭氧、二氧化氯等化学消毒剂；②中效消毒法：可杀灭除细菌芽胞以外的各种微生物。属于此类的紫外线、超声波等物理消毒法及碘类、醇类、酚类消毒剂和含氧消毒剂；③低效消毒法：只能杀灭细菌繁殖体和脂病毒。属于此类的有通气换气、冲洗等机械除菌法和季胺盐类（如新洁灭)和双胍类（如洗必泰)等消毒剂。
３．物品污染的分类 医院的物品受污染后，根据其对人体的危害程度分高危、中危、低危三大类。①高危物品：是指被微生物污染后会造成严重危害的诊疗器材和物品。包括穿过皮肤和粘膜进入人体无菌组织和器官内部的器材或与破损组织、粘膜密切接触的器材和物品。如手术器械、输液输血器具、注射药物和液体、导尿管等；②中危物品：是指受微生物污染后可造成中等危害的诊疗器材。该类物品仅与皮肤、粘膜接触而不进入人体无菌组织内。如体温表、呼吸机、麻醉机、压舌板、喉镜等；③低危物品：是指仅直接或间接与健康无损的皮肤、粘膜接触。该类物品虽然被微生物污染，但一般情况下无害。如被褥、空气、血压计、听诊器等。
应根据物品性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。①物理灭菌或消毒：耐热、耐湿物品灭菌，首先物理灭菌法。一是手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等应首选压力蒸气灭菌，最好选用预真空和脉动预真空压力蒸气灭菌器；二是油、粉、膏等首选干热灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方选化学方法；②化学灭菌或消毒：可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。不耐热物品灭菌首选化学灭菌法，如各种导管、精密仪器、人工移植物等，最好选用环氧乙烷（EO)气体灭菌；内窥镜可选用环氧乙烷气体灭菌外，也可用２％戊二醛浸泡灭菌。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法，影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按规范定期监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。
第四节 医院重点部门的医院感染管理
一、中心消毒供应室的医院感染管理
中心消毒供应室（Central supply service department, CSSD以下简称供应室)的工作质量与医院感染、热源反应的发生、微粒的危害密切相关，保证无菌物品的质量是供应室工作的核心，更是降低医院感染发生和保证医疗护理质量的重要环节。
（一)建筑与布局 建筑是指供应室整体建筑质量及室内装修质量和特殊用途房间的特殊建筑要求。布局是指供应室在医院内的座落位置及周围环境，内部房间的面积及安排布置的方式。良好的建筑与布局是确保供应室工作正常运转和工作质量的基础。
1．设置在住院部与门诊部的中间地带，接近临床科室，以利于下收下送。
2．周围环境应清洁、无污染源，室外地面应硬化或绿化，形成一个相对独立的区域，便于组织内部工作流水线，避免外人干扰。
3．为免除消毒灭菌器材的污染，应明确划分污染区、清洁区及无菌区，三区间应有实际屏障隔开。路线采取强制通过的方式，不准逆行。尽量减少人流、物流交叉带来的污染。
4．配备清洁、通风、降温和除湿等设备，采光良好，避免有害气体的积聚和各种粉尘的飘落。
5．墙壁及天花板应光滑、无裂隙、不落尘，便于清洗和消毒。地面光滑，地漏应有防污及防鼠装置，有排水道。门窗应选用具有密闭性能的材料。
6．建筑面积应与医院的规模相适应，以每床0.7～0.9m2较为合适。
(二) 供应室医院感染的预防
1. 污染区的感染管理 关键是灭菌前将物品彻底清洗干净，物品洗涤后，
应干燥并及时包装。
(1)专人、专车回收使用过的污染物品及器具, 回收车每次用后应清洗、消毒，不得进入其他区域或作其他用途；将回收的污物浸泡、清洗、消毒、挂油、烘干和初步灭菌；对注射器的洗涤必须采用去污、去热原、去洗涤剂和精洗四个步骤，并尽快包装、灭菌，从最后一次用新鲜过滤蒸馏水洗至灭菌开始不应超过2小时。
（2)一次性使用物品回收时必须登记注册，经统一消毒、毁形等无害化处理后转给当地卫生行政部门指定的回收站，应双方登记、签名，以示负责。
（3)工作人员应戴圆顶工作帽、口罩，系防水围裙并戴手套及穿防水鞋操作；在回收区工作时应穿隔离衣；从回收区进入洗涤区和精洗区前应洗手后方可进行洗涤操作；离开污染区时应脱去隔离衣并洗手。
2．清洁区的感染管理 关键是将已去除污染的物品妥善包装和灭菌。
（1)包装 ①包装的材料：应有利于灭菌过程中物品内部空气的排除和蒸汽的穿透。有全棉布、一次性无纺布、一次性复合材料（如纸塑包装)、带孔的金属或玻璃容器等，要求清洁、干燥、无残缺破损，并能屏蔽细菌防止灭菌后再污染，而且对灭菌物品不粘着、不发生反应、无毒和无其他副作用，布包装层数不少于两层。所有包装材料每次用后必须经清洁去污后方能再用；②包装的方法：包装手术器械时，先用容器盛装，外面再用布包。用下排气式压力蒸汽灭菌器的物品包，体积不得超过30cm×30cm×25cm；用预真空和脉动预真空压力蒸汽灭菌器的物品包，体积不得超过30cm×30cm×50cm。金属包的重量不超过7kg，敷料包不超过5kg。包装盘、盆、碗等器皿类物品时，尽量单个包装，若多个包装在一起时，所有的开口应朝向一个方向，器皿之间用毛巾或布隔开，以利蒸汽透入。包装注射器时，管芯应抽出，包装剪刀、钳子时，应充分撑开，以暴露物品的各个表面；③包装间应有较高的洁净度，最好安装空气净化设备。室内湿度维持在35％～50％，照明充分。工作台及地面每天湿式擦洗一次，包装前30分钟进行室内清洁卫生，并限制入室人员。操作时穿专用工作服，必要时洗手或戴手套；④灭菌物品的打包或捆扎以不致松动散开为度，不宜过紧，外用化学指示胶带贴封。每包内放置化学指示物。包装后的物品应在2小时内进行灭菌，以防污染及热原质的产生。
（2)灭菌 ①灭菌方法：压力蒸汽灭菌，包括下排气式压力蒸汽灭菌和预真空式压力蒸汽灭菌；环氧已烷气体灭菌；干热灭菌；②灭菌效果的监测：常用的监测手段有工艺监测；化学监测；生物监测；B-D试验监测；物理检测；环境监测和热原监测；③灭菌的操作程序：应严格按照卫生部颁布的《医院消毒技术规范》；④灭菌消毒员必须经过专门培训，合格后持证上岗。
（3)灭菌后处理 符合要求的标准有：①包装完整性；②包布干燥，无湿包；③有孔容器的筛孔已关闭；④化学指示胶带和指示物达到已灭菌的色泽或状态；⑤每包标明灭菌日期、有效期、责任人和合格标志。此外，已灭菌的物品不得与未灭菌的物品混放；完善灭菌资料的记录。
3．无菌区的感染管理关键是将经灭菌后的无菌物品存放、分发和换取。
（1)无菌物品存放 ①存放区的卫生学标准：环境类别为Ⅱ类，空气细菌≤200cft/m３；物体表面细菌≤5cft/m３；工作人员手的细菌≤5cft/m３；灭菌后的物品及一次性医疗用具，不得检出任何种类的微生物及热原质。每月监测一次；②应有较高的洁净度，最好安装空气净化设备，并与其他区域保持正压状态。室内湿度控制在35％～50％，照明充分。用棉布包装和开启式容器存放的无菌物品，在温度25℃以下，其有效期为10天～14天；③一次性无菌用品，先去掉外包装后方可进入无菌物品存放区；④无菌物品应摆放在距地面高于20cm、距天花板不少于50cm、距墙壁超过5cm的存放架子或柜子上，以减少来自地面、屋顶和墙壁的污染。应分类放置，按灭菌先后顺序排列。
（2)无菌物品分发和换取 分发的原则是专人、专车下送，分发车和回收车严格区分，严禁混用。
二、手术室的医院感染管理
手术室是外科系统进行手术治疗的场所，感染是外科治疗中常见的严重并发症。有效地控制手术感染，是手术成败的关键之一。
（一) 建筑与布局
1.一般设在与手术科室相近的楼层，环境安静、清洁。应根据专科需要
设大、中、小手术间，面积为20m2～40m2，高3m。门窗要严密，应安装自动启动门，双层窗户。
2．天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，无棱角，衔接处呈半圆弧形
，便于清洗和防止尘埃积存。有良好的排水系统，便于清洗和消毒。
3． 布局合理，划分非限制区、半限制区、限制区，三个区域间分界标
志明确。最好设三条通道，即工作人员通道、手术病人通道和物品供应通道。应设立净化手术间、无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；隔离手术间应靠近手术室入口处。每一手术间放置一张手术台。有条件时应设专用电梯。
4．手术室入口的要求，洁污交替地带设立隔离带；使用接送病人交换车，
设置去除污染脚垫。
（二) 手术室医院感染的预防
1． 空气净化与消毒
（1)卫生学标准 环境类别为Ⅰ类和Ⅱ类。Ⅰ类空气细菌≤10cft/m３，
Ⅱ类空气细菌≤200cft/m３；Ⅰ类和Ⅱ类物体表面细菌≤5cft/m３；工作人员手的细菌≤5cft/m３。 不得捡出乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等致病菌。
（2)保持空气洁净度 ①空气过滤除菌器：利用空气调节系统，通过空
气过滤器，对尘埃上的细菌能有效的过滤；②高效静电灭菌型室内空气净化机：采用空气自净的方法，大量高效率地循环过滤室内空气，达到除尘灭菌；③紫外线：是目前室内空气消毒的主要方法，每次手术前、手术后照射消毒60分钟；④药物熏蒸空气消毒：一般使用过氧乙酸，福尔马林、高锰酸钾；⑤清洁卫生：彻底的清洁卫生是空气净化的基础，以湿式清扫为宜。
2．无菌技术与管理
（1) 无菌物品 ①无菌物品与非无菌物品严格分开放置；②无菌物品外
包装应有消毒标志及有效期；③打开包布的物品、器皿及液体，应在24小时内使用。一经打开，虽未使用，也需重新消毒；④每台手术使用一套灭菌的干燥持物钳及镊子罐；⑤煮沸消毒和化学消毒的物品，存放时间不应超过24小时。气体消毒的物品有效期一般为1～3年，使用前应检查包装有无破损、漏气。
(2) 医务人员 ①进入手术室必须更换鞋、帽、口罩、贴身衣领及衣袖不
可外露。外出应更换外出鞋、衣裤；②严格控制参观人数，手术进行中尽量减少人员流动；③严禁患有呼吸道感染、疖肿、手部破溃的医务人员进入手术室和参与手术；④接台手术人员在两台之间要严格进行刷手，、消毒手臂、更换手术衣和手套。
（3)手术间 ①无菌手术与污染手术必须分室进行。接台手术之间，要
求进行环境净化和湿式地面消毒；②门窗应严密关闭；③限制在手术台上翻动患者，也尽量减少患者在手术台上的翻动。
（4)手术 ①手术前，做好手术者、患者、物品、手术间等感染预防的
准备；②手术中，主要是无菌台的管理、使用伤口保护膜和严格执行无菌技术操作；③手术后，主要是手术后物品的处理。手术后物品处理的原则应为先消毒，后清洗，再灭菌。
（5)特殊感染手术 特殊感染是指破伤风、气性坏疽等革兰氏阴性厌氧
芽孢菌的感染。①设专用隔离手术间，位于远离其他手术间，而距手术室入口较近处，有隔离标志；②手术所用的衣、帽、口罩、鞋套、注射和输液用品等，尽可能采用一次性物品。室内人员不得外出，如需用物品时，由室外人员传递；③接送患者的过程使用专用感染卡，以提示工作人员采取隔离措施；④谢绝参观和实习，减少传播扩散机会；⑤手术后，参与手术人员应在手术室内脱去手术衣、鞋套等并装入红色塑料袋，经淋浴、更衣后方可离去。
三、重症监护病房的医院感染管理
重症监护病房（Intensive care unit, ICU)的感染性并发症等问题伴随高科技而来，导致发生医院感染或再次医院感染。
（一)感染的类型和危险因素
1．呼吸道感染与危险因素 肺部感染引起医院内肺炎或呼吸机相关性肺炎最常见，主要见于人工气道和接受机械通气的病人，其医院感染发病率是非机械通气病人的3～21倍。
２．泌尿道感染与危险因素 医院感染常见于泌尿道感染。我国尿路感染在医院感染构成比中约占10%。正常情况下，泌尿生殖道具有完善的抵御病原体的定植和感染的功能，维持正常尿流最有助于避免尿路感染。
３．血管内导管相关性感染与危险因素 血管内导管相关性感染发病率在儿科重症监护病房最高，冠心病监护病房和内科监护病房其次，而综合性重症监护病房和外科监护病房位居第三。
（二)重症监护病房医院感染的预防 预防和控制重点应放在通过努力可以改善和避免的环节上，这些环节既可有医院感染预防和控制的共性问题，也可有重症监护病房的特殊性问题，这就是进行预防和控制的关键点。
１．布局与环境
（１)规模 根据国外资料统计，床位数占总床位数的1%~2%，如急救工作量大的重点医院可达3%~5%；综合性医院由于专科力量强而设置了各专科监护室，床位数可达10%~15%。我国医院分级管理标准，要求三级医院重症监护病房至少具有4张以上的床位。
（２)位置 应位于全院较中心的位置并与麻醉科、输血科、手术室、手术科室相邻近，并在各通道上有醒目的指示牌。
（３)布局 可采用以护士站为中心、呈圆形、扇形、长方形或回形布局；采用透明玻璃分隔为半封闭单元；或采用通仓式布局，但床位与床位之间应有隔帘；有条件的最好设置单间病房，以便收治需要单间隔离的危重病人。总体要求：①便于观察抢救：从中心台能观察到每位病人，病床排列合理、宽敞，每床占地面积就不少于15cm2~20cm2；②避免交叉感染：室内清洁区、污染区划分清楚，设置清洁通道和污染通道，且流程合理；③便于规范化管理：固定放置药品、医疗用品、仪器等的区域。
（４)设施 应采用恒温、恒湿及正压通气设备。每床均应配有可移动的强光源照明装置。感应洗手装置，床头上方设置监护仪及输液用轨道，配备中供氧、压缩空气和高低压两种中心吸引装置，备有多套电源系统和安全设施。
２．重症监护病房的消毒与隔离 关键在于防止交叉感染。
（１)消毒 包括呼吸机和呼吸治疗器械的消毒处理。呼吸机主机气舱部分的消毒十分困难，最后建立环氧乙烷消毒装置。波纹管、湿化器、各种接头、呼吸活瓣等可拆卸的部分应定期更换消毒，每24~48小时1次，更换时要防止冷凝水倒流。
（２)严格无菌技术操作规程 接触病人的护理操作均应洗手、戴手套，严格执行操作规程。
（３)加强监测 包括①对重症监护病房环境空气、物体表面、医务人员手细菌菌落总数的卫生学监测；②对各种器械、用品的监测；③对病人呼吸道定植的监测。
（４)改善病人的身自状态：加强营养、帮助病人重建免疫防御，提高机体抵抗力。
（５)加强对并发症等相关性感染的预防和控制。
四、产房及母婴同室的医院感染管理
(一)产房的医院感染管理 产房感染包括孕产妇、新生儿及工作人员的感染。产房感染的病原微生物主要有厌氧性链球菌、溶血性链球菌、葡萄球菌、大肠杆菌等。这些病原微生物可以通过直接接触或间接接触的途径而传播。
１．产房的设计与布局 产房的科学设计和合理布局是预防和控制医院感染的重要措施。产房布局的原则是便于工作，安全而符合隔离与无菌操作。
（１)产房应与母婴室、新生儿室和手术室相邻近，相对独立，便于管理。产房周围环境清洁、无污染源；产房内应宽敞、光线充足、空气流通、陈设简单实用。墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。
（２)产房的区域划分合理，划分为无菌区、清洁区、污染区。区域之间标志明确。
（３)产房的分娩室最多设两张产床，每张床使用面积不少于16m2。目前，有趋势为建立家庭式产房，即待产与分娩于一室，待产床与床产于一体，家属可以陪同待产、分娩过程，营造温馨的家庭化氛围。
（４)产房应建立监测中心，配置现代化的监护仪器。
（５)产房应备有温度、湿度控制设备。温度应保持在24oc~16oc；湿度以50%~60%为宜，并配备空气净化装置。
2．产房的消毒与隔离 应根据标准预防的原则实施消毒隔离。
（１)人员的流动 建立健全参观、实习和陪产的感染管理规章制度，最大限度减少人员流动。①凡需进入产房的人员，必须先洗手穿刷手衣或隔离衣，戴帽子、口罩，着专用鞋；②离开产房时，应脱去产房专用着装，换穿外出工作服及外出鞋。
（２)环境的清洁 ①每天日常清洁，每周大清洁１次；②每日接生前，以清洁湿抹布或浸有消毒液抹布擦拭桌、椅、仪器和手术灯的表面；③各种治疗车、病人推车的轮子应保持干净，去除污物缠绕，平车出入产房须轧过消毒垫；④接生后，用清洁剂清洗地面，地面上若有血迹或污染，立即用含氯消毒剂擦拭干净；⑤刷手池应每日清洗、消毒，保持清洁；⑥待产床、产床、平车每次使用后更换一切物品。污物送洗衣房清洗、消毒，并用含氯消毒剂擦拭床单位；⑦产房每日用紫外线消毒1次，早晚清洁整理各1次；⑧产妇的拖鞋用后刷洗消毒；医务人员的拖鞋每日刷洗；每周1次集中所有拖鞋彻底刷洗、消毒；⑨冲洗会阴用的便器一用一消毒。
3．接生过程中的监控措施 ①有刷手禁忌症者严禁上台；②保持接生用品无菌；③助产用的器械视为相对污染，与脐带处理的器械分开使用，禁用侧切剪刀断脐；④羊水有臭味或疑有宫内感染时，做培养并根据药敏合理应用抗生素；⑤台上剪刀、针头等锐器应远离新生儿防止误伤；⑥及时清理新生儿口腔和上呼吸道内吸入物，以防止发生吸入性肺炎；⑦新生儿分娩出来后，尽快与母亲皮肤接触，获得正常菌丛；⑧及时给新生儿应用１％硝酸滴眼液滴眼；⑨可重复使用的新生儿复苏设备，每次使用后均应消毒或灭菌，新生儿辐射台用后清洁、消毒；⑩按规定处理使用后的接生用品。
4．隔离孕产妇的感染控制措施 ①凡患有或疑患有传染性疾病的孕产妇，应收入隔离待产室待产，隔离分娩室分娩，并按隔离技术规程给予接生和护理；②需手术时，手术通知单上应注明隔离种类和感染疾病诊断；③一切器械、物品单独固定使用，分娩后用过的所有器械，均应用含氯消毒液浸泡后再清洗、打包、灭菌；布类物品均需装入隔离污染袋内，并送洗衣房消毒后再清洗；④助产时严格按隔离分娩规程操作，断脐后的新生儿应用无菌巾保护，按母婴同室隔离处理；⑤产妇离开隔离分娩室后，必须用含氯消毒液擦拭室内所有物体表面和地面，并用过氧乙酸熏蒸进行空气消毒，然后通风；⑥使用后的一次性物品，以双袋法包装后送去焚烧。胎盘做好有感染的标志；⑦患有强致病微生物感染的病产妇用过的隔离室，应进行终末消毒，并进行细菌学监测，达到无致病菌要求后方可使用。
（二)母婴同室的感染管理 母婴同室给医院感染管理带来了新的问题。
1．母婴室的设计和布局 母婴室应与产房、新生儿室相邻近。设置有产妇床、婴儿床，每张产妇床位的占地面积不少于5.5~6.5m2，每张婴儿床的占地面积不少于0.5~1m2。应设立母乳床、洗婴室等。
2．母婴室的消毒与隔离 应达到以下要求：①母婴一方有感染性疾病时，患病母婴均应及时与其正常的母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳；②产妇哺乳前应洗手、清洁乳头。③哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用、消毒；婴儿用眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，避免交叉感染。遇有医院感染流行时，应执行分组护理的隔离技术；④患皮肤化脓及其它传染性疾病的医务人员，暂停与婴儿接触；⑤严格探视制度，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视；母婴出院后，其床单元、保温箱等，应彻底清洁、消毒；⑥每日室内空气消毒，上、下午各开窗通风一次，每次至少20分钟；⑦接触新生儿前均应用流行水肥皂洗手，以杜绝经手传播疾病。
３．母婴室的质量与监测 母婴室感染管理的关键是对易感环节进行质量监测。①严格洗手制度，每日定期进行质量监测，母婴室属Ⅱ类环境要求洗后手上的细菌菌落数总数不得超过5cfu/m2；②每月定期对灭菌物品进行细菌学监测，结果应为无菌生长；③定期对使用中的消毒液进行浓度测定和细菌学监控，要求达到合格标准；灭菌剂应无细菌生长；④敷料包、器械包尺寸合格，包布应完整、清洁、无湿包，包装外有灭菌日期及化学指示胶带；⑤每季度进行一次空气细菌培养，细菌菌落总数不得超过200cfu/m3。特殊污染隔离室内应无致病菌生长；⑥母婴室物体表面、医务人员手的卫生学标准值细菌菌落总数不得超过5cfu/m2。每季度监测一次。⑦紫外线灯管强度应每季度监测一次，使用中的灯管照射强度不低于70uw/cm2,新购进的灯管不低于100uw/cm2；⑧母婴室每月用过氧乙酸熏蒸一次，用量1~3g/m3，室温≥20oc，湿度应在70%以上，时间60~90分钟。
4．母婴室的洗婴与要求 ①室温应保持24oc~28oc；相对湿度50%~60%，保持室内空气清新；②护理人员给婴儿洗澡前，应洗手、更换工作服、穿戴围裙；③婴儿用的衣服、包被、尿布等用品应经灭菌后备用。洗婴后换下的这类用品应分别放置于固定的位置。便于集中处理；④洗婴时应用流动洗澡水，水温38oc~40oc。洗婴用具必须每婴一套，用后消毒；⑤每天洗婴完毕后，整理用物，清洁洗婴池、桌面、地面等，用紫外线进行空气消毒。
五、新生儿室的感染管理
（一)新生儿的易感因素 婴儿脱离母体后，从母体清洁的内环境来到复杂的外环境，失去了母体的保护，对一般的细菌具有易感性，属于高危人群。常见的易感因素如下：
１．免疫功能低下 新生儿免疫功能低下的原因是由于在胎儿时期从母体获得的仅是某些抗体IgM、IgG、IgA等，而且这些抗体即血清免疫球蛋白的含量一直维持在较低水平，影响了新生儿的非特异性和特异性免疫力。
2．生存环境改变 胎儿分娩出母体，则立即暴露于有菌的世界中。科学研究表明：一方面，新生儿出生后２小时，便可在肠道内查出大肠杆菌、肠球菌等；出生儿数小时或数日，便可在脐带断面、皮肤、鼻腔和咽喉等部位有细菌生长；另一方面，新生儿的正常菌群没有完全建立，因而缺乏正常菌丛所提供的抑菌作用。
３．高危儿 由于产科学和儿科学的发展，使患病孕妇分娩的活婴率得到增长。这些新生儿大多数为不成熟的早产儿、小于胎龄儿、窒息儿和过期产儿等。随着对高危儿治疗和护理的技术发展，使婴儿的存活率得到明显提高。但是，国内外科学研究结果显示，医院感染的危机与婴儿出生体重不足呈正相关。
4．孕妇的疾病 增加了胎儿或新生儿的易感性，形成感染的威胁。一是分娩异常，发生难产、产程长或羊水早破等；二是孕妇在妊娠末期、分娩前的不长时间内患感染性疾病。
5．介入性手段的应用 由于需要接受介入性诊断和治疗操作的新生儿，大多数患有呼吸障碍、循环系统疾病、先天畸形或者存在其他高危因素。使用先进技术的同时，存在着可能导致新生儿感染性疾病发生的危险。
（二)新生儿室医院感染预防 新生儿医院感染通常是指发生在分娩期和住院期的新生儿感染。感染性疾病是新生儿死亡的主要原因之一，它的主要致病是金黄色葡萄球菌。感染管理的重要和有效措施主要有：新生儿室科学合理的设计、抗生素的合理使用以及维持工作人员的健康状况等。
１．新生儿室的设计与布局 新生儿室的科学设计和合理布局是预防和控制医院感染的重要措施。
（１)合理的区域划分 新生儿室应相对独立布局合理，分新生儿病室、新生儿重症监护室（NICU)、隔离室、配奶室、沐浴室、治疗室、工作人员办公室等。为保证新生儿室的空气洁净度和降低医院感染率，应对各室进行严格的管理：①病室入口处应设置洗手设施和更衣室，工作人员入室前应严格洗手、消毒、更衣；②每张床位占地面不少于3m2，床间距不少于90cm，NICU每张床占地面积不少于一般新生儿床位的2倍。
（２)环境管理 新生儿是医院环境里年龄最小、易感性最高的特殊人群，应加强对环境的管理。①空气：洁净、新鲜，避免或减少空气污染。新生儿室的环境类别属Ⅱ类，卫生学标准值是空气中细菌菌落总数不得超过200cfu/m3；②温度：一般室温要求：足月新生儿室22oc~26oc；早产新生儿室 24oc~28oc；③清洁：新生儿室内地板、墙壁、天花板等应采用便于清洁和消毒，而且不易被细菌和尘埃附着、又具有耐腐蚀、耐磨的建筑材料；有良好的排水系统，便于清洗和消毒；严格探视制度；按要求做好空气、物体表面和医务人员手的监测。
2．合理使用抗生素 临床常用抗生素作为预防和治疗新生儿感染性疾病的主要手段。由于新生儿的生理和病理特点，抗生素在他们体内的吸收、排泄、分布和代谢过程均与成人或年长儿不同。所以，使用抗生素时必须结合他们的特点来考虑药物的合理剂量、适应证、副作用和治疗途径等，以达到理想的治疗和预防目的，避免毒、副作用的产生。
3．维护医务人员的健康 医务人员的健康是为新生儿提供安全的医疗和护理的基础。
（１)对工作人员健康的要求 不适合在新生儿室工作的情况：①患有急性呼吸道感染；②非特异性发烧；③胃肠炎；④活动性疮疹病毒感染；⑤开放性或引流性的皮肤病变；⑥健康带菌者。安排进入新生儿室的工作人员，应在上岗前常规体检，检查乙型肝炎表面抗原，若为阴性方可安排上岗。
（２)对工作人员的职业防护 ①接触可疑乙型肝炎病毒感染的新生儿时，严格执行消毒隔离和无菌技术操作的规定；②若不慎被病婴的血污染的针头刺伤，应于７日内检查病婴和工作人员的乙型肝炎表面抗原，如果病婴阳性，工作人员阴性，可给病婴注射乙型肝炎免疫球蛋白；③工作人员可常规注射乙型疫苗预防。
六、血液透析室的医院感染管理
（一) 建筑与布局
血液透析室按功能分为三个区域 ①限制区：位于血液透析室的最内侧，分为治疗室、准备室和水处理室。有良好的防污、排水和通风装置；②半限制区：主要为消毒室、医生办公室、储藏室和内走廊；③非限制区：位于最外侧，主要为卫生间和污物存放间，应设有污物转运专用设施。
（二)血液透析室医院感染的预防 主要是控制感染源、传播途径以及保护易感宿主。
1．控制感染源 血液透析的感染源主要是细菌感染，通过血管通路部位感染、经血液以及透析液和透析器的污染所致，也可能是病毒感染。通过感染病人，主要引起血源性传播；通过污染透析设备，主要引起菌血症和／或热原反应。
（１)血管通路部位感染 血管通路部位的感染发生率高，可占透析病人菌血症的50~80%。一般3周内发生感染率很低，但3周后明显增加。故主张超过3周的插管应使用带环插管或每3周原部位换新管或换新部位另插新管。
（２)透析供水系统、透析机污染与热原反应 水处理后到透析机间的供水系统是另一个引起污染的环节。管道中水存留隔夜，会使革兰氏阴性杆菌迅速繁殖。所以，供水系统应定期消毒，并设计使消毒液能停留足够的时间，无死腔；应在每日使用完毕后放空存水。
（３)透析器 透析器的重复使用是引起感染的原因，经过改进消毒方法后，感染现象得到控制。
2．病毒感染 主要引起甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、获得性免疫缺陷综合征（艾滋病)等。
（1)肝炎 对透析病人和透析室工作人员应每３个月作乙型肝炎免疫学标识物的监测，当出现阳性应作相关肝功能检查，判断性质，便于进行消毒隔离、减少乙型肝炎的传播。
（2)艾滋病 在实施血源人类免疫缺陷病毒（HIV)筛选以前，接受透析并输血的病人，可能因透析引起HIV感染和发生艾滋病。实施血源HIV筛选后感染率明显下降。
２．控制传播途径 由于经血传播的病原体可在极微量的污染情况下通过极细微的皮肤粘膜破损处进入人体。所以，血液透析室必须严格执行消毒隔离制度。
（1)医务人员 ①专用的工作服、鞋子，进出本室应更换。每天更换工作服，若被血液污染，应立即更换；②进行透析前、后，要用消毒剂严格洗手；接触每一位病人后应洗手；在监护每位病人之间应更换手套；进行每项操作时应戴一次性手套；③为了避免被血液污染，必要时穿隔离衣，戴防护眼镜和外科型口罩。
（2)预防隔离 ①一般性感染的隔离：可设单间或固定床位；重症监护病房或冠心病监护病房的病人，应安排在专门房间内透析；需进行移植病人，应有专用透析机；②肝炎病毒感染的隔离：乙型肝炎、丙型肝炎病人或病毒携带者，应在隔离室透析，使用专用透析机；每次透析完毕，全部用过的可处理用品应置于防漏袋内；室内污染用品应用1%~2%过氧乙酸消毒；重复使用的器械应用高压蒸汽消毒，不耐热、不耐湿的物品，应用环氧乙烷消毒。
（3)动静脉内瘘的监护 ①插入瘘管针前，用消毒剂洗手，碘酒涂擦插管区域３分钟，再用酒精擦二次，待干后铺上无菌巾；②每天按无菌技术操作规程清洁全部病人分流的出口部位；③保持动静脉内瘘的血液通畅，定期冲洗瘘管，如疑有局部发生感染或血栓时，应尽快拔除瘘管。
（4)按要求定期对透析水、环境、物品、透析器材等进行质量监测。
2．保护易感宿主 对工作人员及病人，应依据乙肝病毒血清学标志的情况，给予注射免疫疫苗或HBIG；若工作人员发生乙型肝炎意外污染，立即注射HBIG。
【实例分析】
某医院拟新建供应室，该院规模为780张床位，试分析：1. 与医院规模相适应的供应室建筑面积应为多少？ 2. 如您是护士长，供应室的医院感染预防应抓好哪些环节？
【参考文献】
1. 徐秀华主编.临床医院感染学. 长沙：湖南科学技术出版社，1998
2. 朱士俊主编. 现代医院感染管理.北京：人民军医出版社，1998
3. 刘振声等主编.医院感染管理学.北京：军事医学科学出版社，2000
4. 钟秀玲、程棣妍主编.现代医院感染护理学. 北京：人民军医出版社，1995
5. 耿莉华主编.医院感染实用护理手册. 北京：科学技术文献出版社，2000
6. 黄勋主编.医务人员医院感染的预防与控制. 长沙：湖南科学技术出版社，2003
7. 董恒进主编.医院管理学.复旦大学出版社、上海：上海医科大学出版社2000
8. 钟秀玲主编.医院供应室的管理与技术. 北京：中国协和医科大学出版社2002
（磨琨)
