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诊断学-典型病例:Case 4 冠状动脉粥样硬化性心脏病
来源:南方医科大学精品课程网 更新:2013/9/13 字体:

冠状动脉粥样硬化性心脏病

病例摘要

男性,55岁,工人,因胸骨后持续性疼痛3小时紧急入院。

患者于3小时前生气后突然感到胸骨后疼痛,压榨性,向左肩部放射,有濒死www.med126.com感,休息与口服硝酸甘油均不能缓解,伴大汗、无心悸、气短,二便正常。

既往无高血压心绞痛病史,无药物过敏史。吸烟20余年,每天1包,不嗜酒。

查体:T 36.8℃, P 100次/分, R18次/分, BP 130/70mmHg。

急性痛苦病容,平卧位,无皮疹和发绀,浅表淋巴结未触及,巩膜无黄染,颈静脉无怒张,叩诊心界不大,心率100次/分,有期前收缩5-6次/分,心尖部有S4,未闻及杂音和心包膜擦音,肺清无啰音,腹平软,肝脾肋下未触及,下肢不肿。

心电图:STⅠ、Ⅲ。avF升高呈弓背向上型,QRSⅡ、Ⅲ、avF呈Qr型,T波倒置和室性期前收缩。

分析步骤:

1.诊断及诊断依据

   本例初步印象是:冠心病,急性下壁心肌梗死,室性期前收缩,心功能Ⅰ级。

其诊断依据是:

(1)典型心绞痛而持续3小时不缓解,休息与含化硝酸甘油均无效,有吸烟史(危险因素)。

(2)查体有期前收缩,无心力衰竭表现。中国卫生人才网

(3)心电图示急性下壁心肌梗死,室性期前收缩。

2.鉴别诊断

(1)心绞痛疼痛持续时间短,多在15分钟内,休息或口含硝酸甘油后会迅速缓解,心电图呈缺血表现。

(2)主动脉夹层疼痛放射至背、肋、腹、腰和下肢,超声心动图有助诊断。

(3)急性心包炎 疼痛常与发热同时出现,早期即有心包膜擦音,心电图无异常Q波。

3.进一步检查 

根据初步诊断和鉴别诊断,为确诊和有助治疗应作:

(1)继续心电图检查,以观察其动态变化。

(2)血清心肌酶和肌钙蛋白T测定。

(3)化验血脂、血糖、肾功能和血电解质。

(4)凝血功能检查,以备溶栓和抗凝治疗。

 (5)恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查,找出高危患者,做冠状动脉造影与介入性治疗。

 4.治疗原则

(1)监护和一般治疗  包括卧床休息、保持大便通畅;吸氧;持续心电监护。

(2)接触疼痛用哌替啶吗啡,静滴硝酸甘油等。

(3)溶栓治疗  发病在6小时内(本例3小时)若无出凝血障碍及溶栓禁忌症,可用尿激酶链激酶静脉溶栓,或急诊冠状动脉造影与冠状动脉内溶栓。

(4)消除心律失常  首选利多卡因

    (5)抗凝治疗  溶栓后用肝素抗凝,口服阿司匹林

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