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诊断学-实习指导:实习六 脊柱
来源:南方医科大学精品课程网 更新:2013/9/13 字体:

实习六  脊柱、四肢与神经系统检查

一、教学目的

(一)掌握脊柱、四肢的检查内容及方法。

(二)熟练掌握常用神经反射的检查方法。

(三)初步掌握脊柱、四肢异常体征和异常神经反射的临床意义。

二、教学要求

(一)本次练习的内容未讲大课,同学们应作好预习。

(二)了解神经反射的基本反应。

(三)备好白大衣、笔记本等物品。

三、教学方法

(一)看体格检查录相的脊柱、四肢与神经系统检查部分。

(二)在技能训练中心示教室由老师边讲边示范脊柱、四肢与常用神经系统检查。

(三)同学两人结对练习,老师指导。

(四)按病历书写要求完成检查记录。

四、教学内容

㈠脊柱、四肢检查

1、脊柱

⑴弯曲度:暴露背部,用右手示指与中指放在脊柱的棘突两侧,自第7颈椎稍用力往下滑动,观察正常四个生理弯曲(颈椎前凸、胸椎后凸、腰椎前凸、骶椎后凸)是否存在,有无侧弯及其他畸形。

⑵脊柱活动度:请被检者前后左右活动颈部及腰部,观察脊柱的活动度有无受限。

⑶压痛与叩击痛

压痛:检查者用拇指自上而下逐个按压脊柱棘突及椎旁肌肉直至骶部,询问有无压痛。如有压痛,则计数病变椎体位置。

叩击痛:有直接叩击法和间接叩击法。

直接叩击法:用叩诊锤成右手中指直接叩击胸椎和腰椎棘突,询问有无叩击痛。如有叩痛,则计数病变椎体位置。

间接叩击法:嘱被检者坐正,将左手掌置于被检者头顶部,右手半握拳叩击左手背,观察被检者有无疼痛。如有疼痛,则应查清病变椎体位置。

2、四肢:常用视诊与触诊,检查四肢及关节的形态、肢体位置、活动度或运动等情况。

⑴上肢

长度:嘱被检者双上肢向前并拢比较其长度。

①肩关节:充分暴露双肩关节,取坐位,观察外形有无改变。嘱做肩关节外展、内收、前屈、后伸及旋转等运动,了解其活动度是否正常。触压关节有无疼痛。

②肘关节:注意两侧肘关节的外形,包括肘窝部是否饱满或肿胀。作屈肘、旋前和旋后运动是否正常。关节有无触压痛。

③腕和手:观察腕关节和手的各关节外形,有无畸形,局部有无肿胀与隆起,有无杵状指。了解腕关节背伸、掌屈、内收及外展运动。反复两次握拳动作,以了解各掌指及指间关节运动的情况。然后触摸各关节并询问有无疼痛。

⑵下肢

①髋关节:观察外形和步态,局部有无肿胀、窦道与疤痕,有无触压痛。检查屈曲、后伸、内收、外展及旋转等活动度。

屈曲:仰卧位,检查者一手压髂嵴,另一手将屈曲膝关节推向前胸。

后伸:俯卧位,检查者一手压臀部,另一手握小腿下端,屈膝90°后上提。

内收:仰卧位,双下肢伸直,固定骨盆,一侧下肢向对侧下肢前面交叉并内收。

外展:仰卧位,双下肢伸直,固定骨盆,使一侧下肢外展。

旋转:仰卧位,屈髋屈膝90°,检查者一手扶被检者膝部,另一手握踝部,使小腿外展和内收运动,此时髋关节则为外旋和内旋。检查者右手握拳叩击右足跟,并问髋关节有无疼痛。

②膝关节:视诊膝关节外形,观察有无形态改变、肿胀,有无压痛及摩擦感,屈、伸、内外旋是否受限。

浮髌试验:仰卧位,双下肢伸直,检查者一手卡于髌骨上方并压迫髌上囊,使关节液集于髌骨底下,另一手示指垂直按压髌骨并迅速抬起,感觉按压时髌骨与关节面有无碰撞感。

③踝关节与足:观察有无肿胀、局部隆起,有无扁平足、足内外翻等畸形,有无压痛。了解踝关节背伸、跖屈,跟距关节内外翻,跖趾关节跖屈及背伸运动等情况。

㈡神经系统检查

1、颅神经检查:有些脑神经如动眼、滑车、外展神经等已在相关练习中检查过,请同学们自学有关章节。练习中只练以下几种检查。

⑴嗅神经检查:嗅觉的灵敏度可通过问诊了解,检查时嘱病人压住一侧鼻孔,然后用醋、酒、香皂等分别放于鼻孔前,要求病人分辨各物品的气味,同法检查对侧。

⑵三叉神经检查:三叉神经具有运动与感觉两种功能。

感觉功能检查:医师用棉签自内向外轻触前额、鼻部两侧及下颌,对比两侧的感觉差异。检查痛觉时用针尖轻剌三叉神经分布区域的皮肤,用力要均匀,随时询问病人对痛觉的灵敏度。检查温度觉用盛有热水和冷水的试管在以上部位测试。

角膜反射:嘱被检查者睁眼向内侧注视,以消毒棉絮轻触外侧角膜,正常反应为双眼迅速闭合。

运动功能检查:医师将双手置于被检者两侧颞肌、咀嚼肌处,嘱病人作咀嚼动作,即可对比两侧嚼肌力量强弱的差异。也可将一手置于病人的颏下向上用力,然后嘱被检者作张口动作,以感触张口动作时的肌力。

⑶面神经检查

运动功能检查:观察睑裂、鼻唇沟及口角两侧是否对称,检查时嘱病

人作皱眉、闭眼、露齿、鼓腮或吹口哨动作,观察左右两侧是否对称。

味觉检查:被检者伸舌,用棉签涂少许糖、盐、醋于舌面,询问是什么味道,以测试味觉,每试一种后用水漱口。本试验同学们在宿舍互相练习。

舌咽神经与迷走神经检查:检查时注意被检者发音情况,有无呛咳。

嘱其张口,先观察腭垂是否居中,两侧软腭高度是否一致,然后嘱发“啊”音,观察两侧软腭上抬是否有力,腭垂是否偏斜。以压舌板轻触咽后壁两侧,观察有无咽肌收缩、舌后缩及恶心反应等咽反射。

⑸副神经检查:观察胸锁乳突肌及斜方肌有无萎缩,有无斜颈及垂肩。

检查时将一手置于被检者腮部,嘱其向该侧转头测试胸锁乳突肌的收缩力,然后将手放在病人双肩向下压,嘱被检者作对抗性抬肩动作。

2、运动功能检查:

⑴随意运动与肌力:随意运动检查见脊柱、四肢检查。

肌力:请被检者活动上肢,右手置被检者前臂内侧,嘱被检者作屈肘动作;右手置被检者前臂外侧,嘱其作伸肘运动,观察肌肉克服阻力的力量,即肌力。相同方法测试右前臂肌力,并与左侧作比较。请被检者双手紧握检查者示指和中指,检查者用力回抽,以比较双侧握力。

请被检者活动下肢,观察有无运动功能障碍。用手握住小腿,嘱被检者作屈腿动作;用手置于受检者胫骨下方并施加压力,请受检者对抗阻力作伸膝动作,检查肌力并两侧对比。

⑵肌张力:在静息状态下,检查者触摸被检者肌肉的紧张度。触诊时

肌肉坚实、被动运动时阻力增加者为肌张力增强;触诊时肌肉松软,被动运动时阻力小,关节过伸为肌张力减弱。

⑶不自主运动:观察有无震颤、舞蹈征及手足徐动。

⑷共济运动

指鼻试验:嘱病人将前臂外旋、伸直、以示指触自己的鼻尖,先慢后快、先睁眼后闭眼,反复作上述动作。正常人动作准确,共济失调患者指鼻动作经常失误。

指指试验:嘱被检者伸直示指,曲肘,然后伸直前臂以示指触碰对面医师的示指,先睁眼作,后闭眼作,正常人可准确完成。

轮替动作:嘱被检者伸直手掌并反复作快速旋前旋后动作,以观察拮抗肌群的协调动作。

跟-膝-胫试验:嘱被检者仰卧,先抬起一侧下肢然后将足跟置于另侧膝部下端,并沿胫骨徐徐滑下。

闭目难立征(Romberg test):测试时嘱病人两臂向前伸平,双足并拢直立,然后闭目,如出现身体摇晃或倾斜则为阳性。

3、感觉功能检查

⑴浅感觉检查:包括皮肤及粘膜的痛觉、温度觉及触觉。

痛觉:通常用大头针尖以均匀的力量轻剌病人皮肤,让病人立即陈述具体的感受。为了避免主观或暗示作用,病人应闭目接受测试。测试时注意两侧对称部位的比较,检查后记录感觉障碍的类型(正常、过敏、减退、消失)和范围。

触觉:用棉签轻触病人的皮肤粘膜,让病人回答有无一种轻痒的感觉。正常人对轻触感很灵敏。

温度觉:通常用盛有热水(40~50℃)及冷水(5~10℃)的试管测试,让病人回答自己的感受(冷或热)。正常人能明确辨别冷热的感觉。

⑵深感觉检查

运动觉:嘱被检者闭目,检查者轻夹住被检者手指或足趾两侧,被动伸或屈的动作,询问其移动方向(向上或向下)。

位置觉:让被检者闭目,将其肢体放置在某种位置上,询问肢体所处的位置。

震动觉:用震动的音叉(C128)放置在病人肢体的骨隆起处(如内外踝、腕关节、髂嵴等),注意两侧对比,询问有无共鸣性震动感(未配备音叉时,该检查暂不做)。

⑶复合感觉检查:在学习神经病学时练习。

4、神经反射

⑴生理反射

浅反射:包括角膜反射、腹壁反射、提睾反射、跖反射。

①角膜反射:见颅神经检查。

②腹壁反射:被检者平卧,腹肌松弛,以较尖锐器具(如竹签)轻轻划过腹壁皮肤(从外到内),正常时可看到腹壁肌收缩。分左、右两侧上、中、下三部对比进行检查,分别以“存在”、“减弱”、“消失”记录之。

③提睾反射:用竹签由下至上轻划男性被检者大腿内侧上方皮肤,同侧睾丸则上提(练习时一般不作此检查)。

④跖反射:被检者仰卧,下肢伸直,医生一手持被检者踝部,另一手用钝头竹签自后向前划足底外侧至小趾掌关节处转向拇趾侧。正常可见足趾向跖面屈曲。

深反射:有肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡反射、膝反射、跟腱反射。

①肱二头肌反射:使被检者的上肢于肘部稍弯曲,并使前臂稍内旋,医生以左拇指置于被检者的肱二头肌腱上,用叩诊锤叩打该拇指。正常反应为肱二头肌收缩,表现为前臂呈快速的屈曲动作,分别以“正常、”卫生资格考试网“亢进”、“减弱”、“消失”记录之。

②肱三头肌反射:使被检者肘部屈曲,前臂内旋,医生托住前臂及肘关节,用叩诊锤叩打尺骨鹰嘴的上方1.5~2厘米处(肱三头肌附着部)。正常反应为肱三头肌收缩,前臂稍伸展。

③桡反射:使被检者肘关节屈曲,腕关节自然下垂,医生以叩诊锤叩击桡骨茎突。正常反应为前臂屈曲和旋后运动。

④膝反射:被检者取坐位时,小腿自然下垂,或取卧位,医生用左手在被检者膕窝部托起双下肢,使髋、膝关节稍屈曲,叩击髌骨下方股四头肌肌腱。正常反应为四头肌收缩,小腿有伸展运动。

⑤跟腱反射:被检者仰卧位,髋及膝关节稍屈曲,大腿外展及外旋,医生用手扶持被检者的脚趾稍向背曲,用叩诊锤叩击跟腱。正常反射为腓肠肌收缩,足向跖屈曲。

⑥霍夫曼征(Hoffmann test):医生用左手握住被检者前臂近腕关节处,右手食指和中指夹住中指,并稍向上提,再用拇指的指甲急速弹刮中指的指甲。如被检者拇指屈曲内收,其余四指末节有屈曲动作时,为阳性反应。

⑦阵挛:是腱反射极度亢进的表现。

髌阵挛:被检者下肢伸直,医生用食指及拇指持髌骨上端,并用力向下快速推动数次,且保持一定推力。若髌骨有节律性上下运动,称为髌阵挛阳性。

踝阵挛:被检者仰卧,髋膝关节稍屈曲,医生一手握住被检者小腿,另一手握住被检者脚趾,用力使踝关节背曲,若足呈节律性震颤,称为踝阵挛阳性。

3、病理反射

⑴Babinski征:被检者仰卧, 下肢伸直,用竹签由足跟开始沿足底外侧向前轻划,至小趾跟部再转向拇趾侧。如拇趾背伸,其余四趾呈扇形展开,则为巴彬斯基征阳性。

⑵Oppenheim征:用拇指及示指沿被检者的胫骨前侧用力由上向下滑压,如拇趾背伸,四趾展开者为阳性。

⑶Gordon征:握挤腓肠肌时,有Babinski征样反应者为阳性。

⑷Chaddock征:用竹签划足背外侧,有巴彬斯基征样反应者为阳性(一

般不用)。

4、脑膜刺激征

⑴颈强直:去枕仰卧,两下肢自然伸直,颈部放松,检查者左手托住被检者枕部,右手放其胸前作被动屈颈动作,测试有无颈项强直。

⑵Brudzinski征:被检者仰卧,两下肢自然伸直,检查者左手托住被检者枕部,右手放其胸前,将被检者头部向前屈,若双膝关节与髋关节同时屈曲者为阳性。

⑶Kernig征:被检者仰卧,先将一侧髋关节和膝关节屈成直角,检查者用手抬高小腿并伸膝,在135度以内出现抵抗,或沿坐骨神经发生疼痛者为阳性。有时还可引起对侧下肢屈曲。

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