第六单元 临床各系统疾病见习
一、营养性疾病
【目的要求】
【见习内容】
干骨质疏松,骨皮质变薄。
(3)恢复朔
(4)后遗症期
3.治疗和预防
(1)多晒太阳,多食富含维生素D,钙、磷食物
(2)药物治疗:维生素D、钙剂
(3)防治各种疾病(肠、肾、肝疾病)
(二)营养不良
营养不良主要因蛋白质或总热量长期摄入不足而引起进行性消瘦、体重减轻或水肿等。
1.病因
① 饮食不当;②疾病引起;③先天不足。
2.临床要点
表现体重减轻,皮下脂肪减少,以腹部为先,依次为躯干、四肢、臀部,最后为面部。皮肤干燥、弹性减低,头发枯黄易折断,肌肉松弛,出现腹胀。
婴幼儿营养不良分三度,分度特点见下表
婴幼儿营养不良的分度
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轻度 中度 重度
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体重 15~25% 26~40%>40%
腹部皮下脂肪 0.8~0.4cm 0.4 cm以下 消失
精神萎靡轻或明显 严重
肌肉松弛轻或明显 明显
皮肤 稍苍白 苍白、弹性差 皱纹,弹性消失
腹部皮下脂肪测量方法:在腹部脐旁乳线上,以拇指和食指相距3cm处与皮肤表面垂直成90度角,将皮肤捏起,量其上绦厚度。
【见习方法】
1.老师选择典型病例进行病史采集,体检示范。
2.同学分组进行病史询问(特别注意喂养史、生长发育史和平时健康情况)医学全.在线、
体检(注意生长发育指标的测量和骨骼的改变),老师复检每组病人。
3.分组汇报病历,老师启发同学对病例的诊断、鉴别诊断、治疗进行讨论。
【思考题】
1.1,25-(0H)2D3的作用及与PTH的作用异同点。
2.在临床上有哪些征象提示患儿患有佝偻病?
3.婴幼儿营养不良的分度。
4.营养不良患儿腹部皮下脂肪的测量方法及捎减顺序。
5.营养不良的并发症。
6.患儿,男6个月,因多汗来院就诊。查体:精神面色可,前囟2cm×
2cm大小,头发稀少,有枕秃,左顶部有乒乓球感,查血钙1.87mmol/L,血磷0.63mmol/L。写出该患儿诊断?
7.患儿,女,4个月,因半天来抽搐2次来院急诊。患儿牛奶喂养未加辅食,半天来流涕,好哭闹,无发热、咳嗽,大小便正常,抽搐间歇期精神好。查体:体温37℃,双眼上翻,面肌颤动,面色发绀。四肢抖动,前囟平软2× 2cm,头枕部有乒乓球感,双肺可闻痰鸣音,布氏征阴性,写出该患儿最可能的诊断、诊断依据、进一步检查和治疗?
8.1岁患儿,因发热咳嗽10天住院。患儿生后牛奶喂养,4个月来因每日大便3~4次,呈糊状而改用米糊喂养。查体:体重5公斤,神清、精神萎靡,反应差,面色苍白,全身皮下脂肪消失,右肺可闻中小水泡膏,腹凹,血红蛋白75g/L,红细胞2.5×1012/L,白细胞18×109/L,N0.85%,L 0.20%。写出该患儿的诊断和诊断依据?
二、循环系统
【目的要求】
1.熟悉房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭及法乐四联征的临床特点。
2.掌握小儿心率、血压的正常值。
3.掌握心脏的视、触、叩,听。
【见习内容】
(一)心脏血管的生理特点
1.心率
年龄愈小心率愈快。当小儿哭闹、运动;进食。发热时心率增快,体温升高1℃,其心率可增快10~15次/分,正常各年龄阶段的心率如下:
-------------------------------------------------------------------年龄阶段 新生儿期 婴儿期 幼儿期 学龄前期&执业兽医nbsp; 学龄期
心率(次/分) 120~140 110~130 100~120 80~100 70~90
2.血压
小儿上肢动脉血压正常值推算公式
1岁内收缩压(kPa) = 9.1+(月龄× 0.27)
(mmHg)= 68+(月龄×2)
1岁以上收缩压(kPa) = 10.7+(年龄×0.27)
(mmHg)= 80+(年龄×2)
舒张压为收缩压的2/3。
收缩压高于此标准2.7kPa(20mnHg)以上为高血压,低于此标准2.7kPa(20mmHg)以下为低血压。
3.出生后卵圆孔和动脉导管变化
(1)出生后卵圆孔功能性关闭(因为卵圆孔帘膜为单向瓣,右→左,生
后左心房压力增高并超过右房,使右房→左房不可能)。生后6~7个月解剖上关闭。
(2)生后动脉导管功能性关闭,3~4个月解剖关闭。
(二)先天性心脏病
1.分流:根据血液分流分三大类
左向右分流型(潜伏膏紫型):室缺、房隔、动脉导管未闭
右向左分流型(育紫型):法乐四联征
无分流(无青紫型):肺动脉狭窄
2.临床特点
(1)左→右分流先天心的共同临床特点
症状:
①体循环供血不足表现:活动后气促、乏力、多汗,体重增长慢、面色苍白,夜间难眠、烦躁。
②肺循环充血的表现:易患呼吸道感染。
③肺动脉高压表现:青紫。
暂时性青紫:当剧哭,活动后、患肺炎时可出现暂时育絮;
持续性青紫:当肺血管硬化时有持续性青紫(艾森曼格综合征)。
④并发症:肺炎、充血性心力衰竭,亚急性细菌性心内膜炎。
体征:
①心尖搏动弥散
②心尖抬举性搏动
③心浊音界扩大
④心前区可闻杂音,P2亢进
X线检查:肺动脉段突出,肺野充血,肺门血管影增粗,肺门“舞蹈”征。
(2)法乐四联征(右→左分流先天心)的临床特点
法乐四联征的四种解剖异常:
①肺动脉狭窄;②室间隔缺损;③主动脉骑跨;④右心室肥厚。
症状:
①青紫
②蹲踞现象
③体循环缺氧表现(头晕、缺氧发作、生长发育落后)
④杵状指(趾)
⑤并发症:脑血栓、脑脓肿
体征:
①心前区隆起
②心浊音界扩大
③心脏杂音
④P2减弱
X线检查:靴形心,肺野清晰。
3.常见先天心的鉴别
房间隔缺损 室间隔缺损 动脉导管未闭 法乐四联征
临床特点 体循环不足 同左 同左、声嘶 青紫、杵状指
肺循环充血 周围血管征 缺氧发作
条件青紫条件差异性青紫 蹲踞现象
杂音部位 第2~3肋间 第3~4肋间 第2肋间 第2~4肋间
杂音性质 Ⅱ~Ⅲ级收缩 Ⅲ~ⅣV级粗糙 Ⅱ~Ⅳ级连续 Ⅱ~Ⅳ级喷射
期吹风样杂音 全收缩期杂音 性机械样杂音 性收缩期杂音
杂音伴震颤 无 有 有 可有
P2 亢进,固定分裂 亢进增强 减低
房室增大 右房、右室大 左右室大, 左室、左房大 右室大
左房可大
x线肺野 充血 充血 充血 清晰
肺门舞蹈 + ++-
心导管 右房血氧大于 右心室大于 肺动脉血氧大 右心导管进入
上、下腔静脉 右心房于右耷室 主动脉
【见习方法】
1.老师选择典型病例进行病史采集,心脏视、触、叩、听的示范。
2.同学分组进行病史询问(注意母孕期是否有不良病史)、体检(特别注意心脏视、触、叩、听),老师复检每组病人。
3.分组汇报病历,老师启发同学对病例的诊断、鉴别诊断、治疗进行讨论。
【思考题】
1.先天心的定义。
2.先天心根据血液分流的分类。
3.左向右分流的先天心在临床表现、体征、辅助检查方面有何异同点?
4.法四包括哪几种畸型,其临床特点如何?
5.四种常见先天心的血液动力学改变特点。
6.四种常见先天心杂背的来源。
7.动脉导管未闭为何出现声音嘶哑、差异性青紫、周围血管征?
8.法乐四联征蹲踞现象、缺氧发作的原理。
9.6岁患儿,胸骨左缘第2肋间有Ⅱ~Ⅲ级收缩期杂音,肺动脉瓣区第2心音亢进,固定分裂。该患儿最可能的诊断?
10.6岁患儿,生后有哭闹后青紫,6个月后青紫渐明显,平时喜蹲踞。哭闹时有突发呼吸急促,青紫加重,严重时伴晕厥.此次因同样发作急诊住院。体检:口唇、指趾甲青紫,胸骨左缘第2~3肋间闻及Ⅲ/Ⅳ级收缩期喷射性杂音。肺动脉第2音减弱。此患儿最可能的先心病是什么?