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第一临床学院儿科学-实验指导:临床各系统疾病
来源:广州医科大学精品课程网 更新:2013/9/22 字体:

第六单元 临床各系统疾病见习

一、营养性疾病

【目的要求】

【见习内容】

骨质疏松,骨皮质变薄。

(3)恢复朔

(4)后遗症期

3.治疗和预防

(1)多晒太阳,多食富含维生素D,钙、磷食物

(2)药物治疗:维生素D、钙剂

(3)防治各种疾病(肠、肾、肝疾病)

(二)营养不良

营养不良主要因蛋白质或总热量长期摄入不足而引起进行性消瘦、体重减轻或水肿等。

1.病因

①   饮食不当;②疾病引起;③先天不足。

2.临床要点

表现体重减轻,皮下脂肪减少,以腹部为先,依次为躯干、四肢、臀部,最后为面部。皮肤干燥、弹性减低,头发枯黄易折断,肌肉松弛,出现腹胀。

婴幼儿营养不良分三度,分度特点见下表

婴幼儿营养不良的分度

-------------------------------------------------------------------

轻度  中度 重度

-------------------------------------------------------------------

体重 15~25%  26~40%>40%

腹部皮下脂肪   0.8~0.4cm 0.4 cm以下   消失

精神萎靡轻或明显  严重

肌肉松弛轻或明显  明显

皮肤 稍苍白   苍白、弹性差 皱纹,弹性消失

腹部皮下脂肪测量方法:在腹部脐旁乳线上,以拇指和食指相距3cm处与皮肤表面垂直成90度角,将皮肤捏起,量其上绦厚度。

【见习方法】

1.老师选择典型病例进行病史采集,体检示范。

2.同学分组进行病史询问(特别注意喂养史、生长发育史和平时健康情况)医学全.在线

体检(注意生长发育指标的测量和骨骼的改变),老师复检每组病人。

3.分组汇报病历,老师启发同学对病例的诊断、鉴别诊断、治疗进行讨论。

【思考题】

1.1,25-(0H)2D3的作用及与PTH的作用异同点。

2.在临床上有哪些征象提示患儿患有佝偻病

3.婴幼儿营养不良的分度。

4.营养不良患儿腹部皮下脂肪的测量方法及捎减顺序。

5.营养不良的并发症。

6.患儿,男6个月,因多汗来院就诊。查体:精神面色可,前囟2cm×

2cm大小,头发稀少,有枕秃,左顶部有乒乓球感,查血钙1.87mmol/L,血磷0.63mmol/L。写出该患儿诊断?

7.患儿,女,4个月,因半天来抽搐2次来院急诊。患儿牛奶喂养未加辅食,半天来流涕,好哭闹,无发热咳嗽,大小便正常,抽搐间歇期精神好。查体:体温37℃,双眼上翻,面肌颤动,面色发绀。四肢抖动,前囟平软2× 2cm,头枕部有乒乓球感,双肺可闻痰鸣音,布氏征阴性,写出该患儿最可能的诊断、诊断依据、进一步检查和治疗?

8.1岁患儿,因发热咳嗽10天住院。患儿生后牛奶喂养,4个月来因每日大便3~4次,呈糊状而改用米糊喂养。查体:体重5公斤,神清、精神萎靡,反应差,面色苍白,全身皮下脂肪消失,右肺可闻中小水泡膏,腹凹,血红蛋白75g/L,红细胞2.5×1012/L,白细胞18×109/L,N0.85%,L 0.20%。写出该患儿的诊断和诊断依据?

二、循环系统

【目的要求】

1.熟悉房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭及法乐四联征的临床特点。

2.掌握小儿心率、血压的正常值。

3.掌握心脏的视、触、叩,听。

【见习内容】

(一)心脏血管的生理特点

1.心率

年龄愈小心率愈快。当小儿哭闹、运动;进食。发热时心率增快,体温升高1℃,其心率可增快10~15次/分,正常各年龄阶段的心率如下:

-------------------------------------------------------------------年龄阶段 新生儿期 婴儿期 幼儿期 学龄前期&执业兽医nbsp;  学龄期

心率(次/分)  120~140   110~130  100~120   80~100 70~90

2.血压

小儿上肢动脉血压正常值推算公式

1岁内收缩压(kPa) = 9.1+(月龄× 0.27)

(mmHg)= 68+(月龄×2)

1岁以上收缩压(kPa) = 10.7+(年龄×0.27)

  (mmHg)= 80+(年龄×2)

舒张压为收缩压的2/3。

收缩压高于此标准2.7kPa(20mnHg)以上为高血压,低于此标准2.7kPa(20mmHg)以下为低血压。

3.出生后卵圆孔和动脉导管变化

(1)出生后卵圆孔功能性关闭(因为卵圆孔帘膜为单向瓣,右→左,生

后左心房压力增高并超过右房,使右房→左房不可能)。生后6~7个月解剖上关闭。

(2)生后动脉导管功能性关闭,3~4个月解剖关闭。

(二)先天性心脏病

1.分流:根据血液分流分三大类

左向右分流型(潜伏膏紫型):室缺、房隔、动脉导管未闭

右向左分流型(育紫型):法乐四联征

无分流(无青紫型):肺动脉狭窄

2.临床特点

(1)左→右分流先天心的共同临床特点

症状:

①体循环供血不足表现:活动后气促、乏力、多汗,体重增长慢、面色苍白,夜间难眠、烦躁。

   ②肺循环充血的表现:易患呼吸道感染。

   ③肺动脉高压表现:青紫。

  暂时性青紫:当剧哭,活动后、患肺炎时可出现暂时育絮;

持续性青紫:当肺血管硬化时有持续性青紫(艾森曼格综合征)。

 ④并发症:肺炎、充血性心力衰竭,亚急性细菌性心内膜炎。

   体征:

   ①心尖搏动弥散

   ②心尖抬举性搏动

   ③心浊音界扩大

   ④心前区可闻杂音,P2亢进

   X线检查:肺动脉段突出,肺野充血,肺门血管影增粗,肺门“舞蹈”征。

   (2)法乐四联征(右→左分流先天心)的临床特点

   法乐四联征的四种解剖异常:

 ①肺动脉狭窄;②室间隔缺损;③主动脉骑跨;④右心室肥厚。

   症状:

①青紫

②蹲踞现象

   ③体循环缺氧表现(头晕、缺氧发作、生长发育落后)

   ④杵状指(趾)

   ⑤并发症:脑血栓、脑脓肿

   体征:

   ①心前区隆起

   ②心浊音界扩大

   ③心脏杂音

   ④P2减弱

   X线检查:靴形心,肺野清晰。

3.常见先天心的鉴别

房间隔缺损 室间隔缺损 动脉导管未闭 法乐四联征

临床特点   体循环不足  同左  同左、声嘶   青紫、杵状指

肺循环充血  周围血管征   缺氧发作

条件青紫条件差异性青紫   蹲踞现象

杂音部位   第2~3肋间  第3~4肋间  第2肋间 第2~4肋间

杂音性质   Ⅱ~Ⅲ级收缩   Ⅲ~ⅣV级粗糙  Ⅱ~Ⅳ级连续   Ⅱ~Ⅳ级喷射

期吹风样杂音   全收缩期杂音   性机械样杂音   性收缩期杂音

杂音伴震颤 无 有 有 可有

P2  亢进,固定分裂  亢进增强  减低

房室增大 右房、右室大 左右室大, 左室、左房大 右室大

左房可大

x线肺野  充血 充血  充血  清晰

肺门舞蹈  +  ++-

心导管 右房血氧大于 右心室大于 肺动脉血氧大   右心导管进入

  上、下腔静脉  右心房于右耷室 主动脉

【见习方法】

1.老师选择典型病例进行病史采集,心脏视、触、叩、听的示范。

2.同学分组进行病史询问(注意母孕期是否有不良病史)、体检(特别注意心脏视、触、叩、听),老师复检每组病人。

3.分组汇报病历,老师启发同学对病例的诊断、鉴别诊断、治疗进行讨论。

【思考题】

1.先天心的定义。

2.先天心根据血液分流的分类。

3.左向右分流的先天心在临床表现、体征、辅助检查方面有何异同点?

4.法四包括哪几种畸型,其临床特点如何?

5.四种常见先天心的血液动力学改变特点。

6.四种常见先天心杂背的来源。

7.动脉导管未闭为何出现声音嘶哑、差异性青紫、周围血管征?

8.法乐四联征蹲踞现象、缺氧发作的原理。

9.6岁患儿,胸骨左缘第2肋间有Ⅱ~Ⅲ级收缩期杂音,肺动脉瓣区第2心音亢进,固定分裂。该患儿最可能的诊断?

10.6岁患儿,生后有哭闹后青紫,6个月后青紫渐明显,平时喜蹲踞。哭闹时有突发呼吸急促,青紫加重,严重时伴晕厥.此次因同样发作急诊住院。体检:口唇、指趾甲青紫,胸骨左缘第2~3肋间闻及Ⅲ/Ⅳ级收缩期喷射性杂音。肺动脉第2音减弱。此患儿最可能的先心病是什么?

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