第十节 开胸术
目的要求
1、 加深理解胸部体表解剖的基础知识。
2、 了解胸部手术常用的几种剖胸切口。
实习内容
胸部手术常用的几种切口：胸后外侧切口，胸前外侧切口，胸骨正中劈开切口。
（一)胸后外侧切口剖胸术
手术指征：适用于肺、食管、贲门、膈肌、胸主动脉和一些心脏、大血管手术。
手术步骤：
1、麻醉后侧卧（图一)，术侧在上，从肩胛间区起作与肩胛骨后缘相平行的切口，到达肩胛下角下方约两指处沿相应肋骨或肋间（沿第5肋或6肋平面)向前延伸切口到达腋前线，切开皮肤、皮下组织与胸壁各层肌肉（背阔肌、前锯肌、斜方肌和菱形肌)。
2、在肩胛下角斜方肌前缘和背阔肌后缘之间的筋膜三角区切开（图二)，到达肋骨及肋间隙。
图一 图二
3、术者用食指和中指穿过切开的筋膜三角撑抬起肌层，分别向前下方和上方切开背阔肌、前锯肌、斜方肌和菱形肌（图三)。
4、于肩胛骨下区伸入手掌，扪到最高一根肋骨是第二肋骨，即可辨认拟切除的肋骨或拟切开的肋间隙，经肋骨床进胸者，用电刀或手术刀切开肋骨中间骨膜（图四)。
图三 图四
5、用肋骨膜剥离器从医.学全在线www.med126.com后向前推开肋骨上缘骨膜（图五)。
6、再从前向后推开肋骨下缘骨膜（图六)。
7、然后游离肋骨内侧面骨膜（图七)。
图五 图六
图七 图七
8、经肋骨床和壁层胸膜切开进入胸膜腔者（图八)，用肋骨剪在肋骨后端接近横突，前端肋骨和肋软骨连接处剪断，取除肋骨。（不切除肋骨也可以经肋骨床和壁层胸膜切开进入胸膜腔)
9、经肋间切开进胸者，在肋间隙中份切开肋间肌及壁层胸膜进入胸膜腔。在肋床切口上下缘间放入肋骨撑开器即可充分显露胸膜腔内器官组织（图九)。
图八 图九
10、胸腔内手术操作完成后，在腋中线作胸壁小切口，放置引流管于胸膜腔下部，并用缝线结扎固定。采用经肋骨床切口者，先将切口上下缘肋骨用肋骨合拢器拉拢对合，然后间断逐层缝合肋间肌（图十)、胸壁各层肌肉、皮下组织和皮肤。
11、采用肋间切口者，则用粗缝线3—4根对拢结扎上下肋骨（图十一)，再分别间断缝合肋间肌和肋外肌、皮下组织和皮肤。
图十 图十一
（二)胸前外侧切口剖胸术
手术指征： 适应于前纵隔、心包以及一些肺、心脏、大血管手术。
手术步骤：麻醉后平卧，术侧垫高35o—45o（图一)。自选定的肋间部位从胸骨缘起作皮肤切口，沿选定肋间隙到达腋中线，一般由第5肋间平面沿乳房下皮肤褶皱转向外上方（图二)，顺肋骨走行切开达腋中线或腋前线。切开皮下组织，在乳腺后方与胸大肌筋膜之间游离疏松的结缔组织，将皮肤和乳腺向上掀起（图三)，顺肌纤维走向分开胸大肌和前锯肌（也可切断胸大肌、胸小肌和前锯肌，)，避开胸长神经。显露选定的肋间中部直接切开肋间肌和壁层胸膜入胸。（切口接近胸骨缘的，如果意外损伤胸廓内血管，必须在两断端作双重结扎。)用纱布垫保护切口，用肋骨撑开器扩张切口（图四)，直到显露满意。胸膜腔内手术操作完成后，胸腔内放置引流管以及关胸方法同后外侧切口剖胸术。
图一 图一 图二
图三图四
图五
（三) 胸骨正中劈开剖胸术
手术指征：常用于心脏直视手术，心包和纵隔手术。
手术步骤：仰卧位（图一)。自胸骨切迹起沿前胸中线向下切开皮肤到达剑突下方4—5cm腹壁白线上段，亦可作弧行切口（图一)。切除剑突，沿胸骨正中线用电刀切开骨膜。用手指和长钳夹纱布团紧贴胸骨后壁全长推开胸骨后方疏松结缔组织（图二)。用电锯纵向锯开胸骨（图三)。胸骨骨髓腔用骨腊填压止血，骨膜出血用电凝止血，胸骨撑开器撑开切口（图四)，胸膜推向两侧，即可显露胸线和前纵隔，切开心包显露心脏。手术操作完成后，在前纵隔下方放置引流管。如切开心包应于心包腔下方另放置一根软硅胶引流管，两根引流医学全.在线管均从上腹壁小切口引出体外。胸骨左右两半用钢丝3—4根间断牢固结扎固定胸骨（图五)。然后缝合骨膜和皮肤（图六)。
图一 图二
图三 图四
图五 图六
（詹福生)
