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中西医结合妇科学-讲稿第十一章 妊娠病:第五节 妊娠期高血压疾病
来源:河北医科大学 更新:2013/10/14 字体:

第五节   妊娠期高血压疾病

一、概念

1.临床特点:妊娠20周以后,出现高血压、水肿、蛋白尿,甚则抽搐昏迷、心肾功能衰竭。

2.中医病名:子肿,子晕,子痫

二、病因病理

1.西医病因病理

⑴病因:至今未明。高危因素,病因学说(免疫学说,胎盘浅着床,血管内皮细胞损伤,营养缺乏,胰岛素抵抗,遗传因素)。

⑵病理:全身小动脉痉挛→管腔狭窄→周围循环阻力增大→血管壁及内皮细胞损伤→通透性增加,体液和蛋白质渗漏→血压升高,蛋白尿,水肿,子宫胎盘灌注不足等→甚至母儿死亡。

主要脏器病理组织学变化:脑——小动脉痉挛→组织局部缺血、充血、脑水肿、颅压增高,甚者可见脑组织点状、斑状或大面积出血。

肾——肾小球扩张,血流阻滞;胞质肿胀→管腔狭窄,血管减少→血流减低。

肝——小动脉痉挛,缺氧→血清谷丙转氨酶↑;小动脉痉挛后扩张松弛,血管充血,门静脉周围组织内出血→肝细胞坏死。

心——外周血管阻力增加,心脏后负荷加重→心脏排出量↓;失代偿时→肺充血、水肿;冠状小动脉痉挛→心肌缺血、出血,甚至坏死。

血液——全身小动脉痉挛,血液浓缩→红细胞比容↑,当红细胞比容↓时,多合并贫血、溶血等;有些患者表现为血小板减少。

内分泌及代谢——血浆孕激素转换酶↑,水钠潴留→水肿。

子宫胎盘血流灌注——血管痉挛→胎盘灌流减少→胎盘功能↓→胎儿生长受限、胎儿窘迫,甚至胎盘早剥

2.中医病因病机

本——脏腑虚损,阴血不足——脾虚,肾虚,阴虚。

标——风、火、痰、瘀。

相关脏腑——肝、脾、肾

三、妊娠期高血压疾病疾病分类及临床表现

分类 临床表现

妊娠期高血压  BP≥140/90mmHg,妊娠期首次出现,并于产后12周恢复正常;尿蛋白(-),患者可伴有上腹部不适或血小板减少,产后方可确诊。

子痫前期

轻度   BP≥140/90mmHg,孕20周以后出现;尿蛋白≥300mg/24h或(+)。可伴有上腹不适、头痛等症状。

重度   BP≥160/110mmHg;尿蛋白≥2.0g/24h或(++);血肌酐>106μmol/L;血小板<100×109/L;微血管病性溶血(血LDH升高);血清ALT或AST升高;持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍;持续性上腹不适。

子痫    子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释

慢性高血压并发子痫前期 高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白,若出现尿蛋白≥300mg/24h;高血压孕妇20周前突然尿蛋白增加,血压进一步升高或血小板<100×109/L

妊娠合并慢性高血压  BP≥140/90mmHg,孕前或孕20周以前或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后

四、诊断要点

1.症状:头痛、头晕、视物不清、恶心、呕吐、上腹疼痛、尿少。

2.体征:高血压,水肿,抽搐、昏迷。

3.实验室及其他检查:尿液、血液、肝肾功能、眼底、心电图、超声心动图、胎儿超声、胎儿成熟度等检查有助于临床诊断。

五、鉴别诊断

本病应与妊娠合并慢性肾炎相鉴别,子痫应与癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷等相鉴别。

六、治疗

治疗原则——防止发生子痫、降低围产儿死亡率、降低母婴严重并发症的发生。

1.西医治疗

⑴妊娠高血压:休息,镇静,饮食,间断吸氧,密切监护母儿状态。

⑵子痫前期:应住院治疗,防止子痫及并发症出现。

休息——左侧卧位。

镇静——地西泮、冬眠合剂(哌替啶异丙嗪氯丙嗪)。

解痉——硫酸镁

降压——血管扩张剂(肼屈嗪)、中枢性降压药(甲基多巴)、α、β能肾上腺素受体阻断剂(拉贝洛尔)、利尿剂。

扩容——人血白蛋白、血浆、全血。

适时终止妊娠——引产或剖宫产。

⑶子痫:控制抽搐(硫酸镁、降压药),防国家医学考试网止受伤,严密观察病情变化。

2.中医治疗

证型

证候

治法

方药

脾虚证

妊娠中晚期,面目及下肢浮肿,甚或遍及全身,肤色淡黄或白,皮薄而光亮,按之凹陷,即时难起;伴倦怠无力,或胸闷气短,懒言,口淡无味,食欲不振,大便溏薄,小便短少;舌胖有齿痕,苔薄白或薄腻,脉缓滑无力

健脾渗湿,行水消

www.med126.com/pharm/

白术

肾虚证

妊娠中晚期,面浮肢肿,下肢尤甚,甚或外阴、小腹均肿,皮薄而光亮,按之凹陷,即时难起;伴面色晦暗,心悸气短,下肢逆冷,腰酸无力,小便短少;舌淡苔白润,脉沉滑

温肾扶阳,化气行水

真武汤

气滞证

妊娠中晚期,先由脚肿,渐及于腿,皮色不变,随按随起;行走艰难,头晕胀痛,胸闷胁胀,或脘腹胀满,纳少,尿少;苔薄腻,脉弦滑

理气行滞,除湿消肿

正气天香散

阴虚肝旺证

妊娠中晚期,头晕目眩,耳鸣作响;颜面潮红,心悸怔忡,夜寐多梦,易惊,胸胁胀痛;舌红或绛,少苔,脉弦细数

滋阴养血,平肝潜阳

杞菊地黄

脾虚肝旺证

妊娠后期,面浮肢肿逐渐加重,头昏头重如眩冒状,胸胁胀满;伴神疲肢软,纳少便溏;舌胖有齿痕,苔腻,脉弦滑

健脾利湿,平肝潜阳

半夏白术天麻

肝风内动

妊娠后期、产时或新产后,头痛、眩晕,突发四肢抽搐,两目直视,牙关紧闭,甚至昏不知人;颜面潮红,心悸烦躁;舌红苔薄黄,脉细弦或滑数

滋阴清热,平肝熄风

羚角钩藤

痰火上扰证

妊娠晚期,或正值分娩时,头晕头重,胸闷泛恶,卒然昏不知人,面部口角及四肢抽搐,气粗痰鸣;多有水肿;舌红,苔黄腻,脉弦滑

清热豁痰,熄风开窍

牛黄清心丸加味

难点提示:

1.妊娠期高血压疾病属于中医 “子肿”、“子晕”、“子痫”的范畴。

2.本病总的治疗目的和原则是防止发生子痫、降低围产儿死亡率、降低母婴严重并发症的发生。治疗上应采用标本兼顾之法,理气行水,平肝潜阳,清热熄风,滋阴补血,活血化瘀,以祛邪消因,恢复平衡,使妊娠正常进行。勿过用滑利、峻下、逐水、耗散之品以伤胎气。

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