实习三

外科基本操作技术

实习前准备

一、预习本实习内容。

二、穿本人工作服进入实习室。

目的和要求

一、了解外科基本操作技术的内容、用途和方法。

二、熟悉掌握单手打结、双手打结、血管钳打结的方法，了解深部打结、外科结的打法。

三、掌握缝合的基本要求和原则。

四、掌握各种缝合的基本方法及用途。

实习内容

外科手术是治疗疾病的一种方法，也是治疗成败的重要关键。尽管其种类繁多，范围大小、复杂程度有很大差别，但基本操作相同，切开、止血、结扎、缝合、分离、显露等就是手术的基本操作技术，是完成手术的基本条件，必须熟练地掌握。

一、切开术

切开组织需要用手术刀，不论哪一种持刀法，都应使用刀腹。刀腹与组织面要呈垂直方向，不要以刀尖用力刺入组织切开，以免误伤深部脏器、重要的血管和神经。任何一种执刀法都不应过高或过低，过高控制不稳，过低则影响视线。组织切开要遵循逐层切开的原则。

（一)  皮肤的切开

做皮肤切开时，左手拇指和食指固定皮肤，使其紧张，右手执刀，手术刀的刀腹与组织垂直。防止斜切。如作较长切口时，术者和助手应以左手固定皮肤切口两侧，助手用右手手指压住切口上端之皮肤，术者右手持刀进行切开。

切开时要注意用刀力量，力求一次医.学全在线切开皮肤全层，使切口呈线状，边缘平滑、整齐。用力过小，拉锯式的反复切割不仅切口不整齐，而且对组织损伤较大，影响切口愈合。切开时也不应用力过猛，以免误伤深部组织。

（二)  皮下组织的切开

皮下组织宜与皮肤同时切开，并保持同一长度。切开皮肤和皮下组织后应随即用手术巾掩盖切口周围皮肤，以减少在手术操作过程中器械和手同皮肤接触的机会，从而避免将细菌带入深部组织造成污染。

（三)  肌肉的分离

先用手术刀在肌膜上切一小口，再用弯剪深入切口下方，将肌膜与肌肉分开后剪开肌膜。肌膜剪开后，顺肌纤维走行方向钝性分开，必要时亦可与肌纤维走行方向垂直离断。遇有多层肌肉交错走行时，可根据局部解剖特点，按各层纤维方向分开。

（四)  打开腹膜的方法

显露腹膜后，术者和助手用两把血管钳提起腹膜并交替钳夹，确认没有内脏被夹住时，用刀在两钳间腹膜上纵行切一小口。用两把弯血管钳分别夹住腹膜切口两侧边缘，将其提起。用左手食、中指从腹膜切口处伸入腹腔以保护内脏，用弯钝头剪刀在两指间剪尖向上挑着分别向两端剪开腹膜。

二、止血术

完善的止血能减少失血，使手术野显露清晰，有利于手术操作，是保证病人生命安全，减少术后并发症的重要环节。止血一定要正确、迅速、可靠。常用的止血方法有以下几种。

（一)  结扎止血法

结扎止血法分单纯结扎和贯穿缝扎两种。

1、 单纯结扎法：系用血管钳钳夹出血点后，再用丝线结扎止血的方法。

在采用单纯结扎法时要注意：①血管钳放松过早，线结易从组织处脱落；放松过晚则结扎不紧；②深部打结时，先把结扎线绕过钳尖后再打结较稳妥；③不可将组织提起过高，用力过大，以免线结脱落或组织撕脱。

2、 贯穿缝和结扎法（贯穿缝扎)：适用于较大血管或重要部位组织的结扎。

方法是：用弯园针从被结扎的组织中间穿，绕过一侧，再将缝针从原穿过处穿过，绕过另一侧，并在对侧打结，这种方法结扎牢固不易脱落。

在进行贯穿缝扎时要注意：针穿过组织时，勿刺破血管，结扎必须把血管包括在内。

（二)  压迫止血及填塞止血法

压迫止血法适用于找不到明显出血点的毛细血管渗血和出血。如出血范围较小，凝血机制正常时，一般可用温盐水纱布压迫，促进血液的凝固以达止血的目的。

对于较小面积渗血，或在异常的情况下，遇有血管出血，一时又无法找到出血部位，病人处于危急情况下时，可用纱布条或黄碘纱条压迫或填塞止血。根据情况可在术后48小时，最迟不超过5天，一次或分次将填塞的纱布条缓慢取出，取出过早可再次出血，过晚则易感染。如仍有出血，再仔细寻找出血点，进行可靠的止血。

（三)  电凝止血法

利用高频感应电流，通过电极棒接触出血点，使组织内的蛋白凝固而达止血目的。此法需用特殊的电灼器，常用的是高频电刀。止血方法有两种，一种是用电凝探头直接接触出血点电凝止血；另一种是将出血点先用血管钳钳夹，将血管钳倒立并不与周围组织接触，用电凝探头末端接触钳柄，通电止血。

此法优点是止血迅速，组织内不留异物，适用于面积较广的小出血点或不易结扎的渗血。缺点是止血效果不完全可靠，凝固的组织易脱落而再次出血，故不能用于较大血管的止血。

电凝止血法如在乙醚麻醉时应用，麻醉机必须远离电灼器，且应先将麻醉机关闭，以免引起爆炸事故。

（四)  局部用药止血法

局部用药止血法是指在出血点处或渗血处采用止血药物予以压迫或填塞，以达到止血目的。常用的有淀粉海绵，明胶海绵，羧甲基纤维素纱布等。这些止血药物具有可吸收的特点，故能放置在体腔内止血，不必取出。

三、结扎术

（一)  打结的重要性

打结是外科手术最重要的基本功之一，用于结扎血管的缝合组织时结扎等，打结的正确与否，将直接影响手术的效果，甚至危及生命。手术时要求结扎准确，用力适当、迅速、敏捷，牢固可靠。

在各种不同的部位打结，要求有相应的，确实可靠的打结方法。仅掌握一种打结方法，不能满足临床的需要。临床上因结扎失败，术后滑脱和松解而造成出血的事例时有发生，应引为警戒。

（二)  结的种类

1、 单结：很少用，仅用于为了争取手术时间，准备切除组织的暂时止血。

2、 方结（平结)：亦称真结、标准结。方结由相反方向的两个单结组成，这种结愈拉愈紧，不会松解或滑脱，为手术常用的结，如出血点的结扎及各种组织缝合时的结扎。

3、 三重结：是由三个方向彼此相反的单结构成。打法是：打成方结后，再打一个与第二道单结方向相反的单结而成，更为牢固，但在组织中留的结扎线较多，用于结扎重要的血管，张力大的组织以及肠线的打结。

4、 外科结：打第一结时重复绕两次，然后再打一个与第一结方向相反的单结。这种结摩擦力大，用于结扎较大的血管。

5、 常易产生错误的结有假结和滑结

1) 假结（十字结)：由两个方向相同的单结构成，极易滑脱，不应采用。

2) 滑结（易脱结)：虽为两个方向相反的单结，但在双手打结时，由于用力不均，只拉紧线的一端，结果形成滑结，亦易滑脱，应予以避免。

（三)  打结的方法

1、 单手打结法：为最常用的一种方法，简便、迅速、易于掌握。一般来说，用拇指和食指捏线，用中指和无名指打结称为压结，又叫第一单结；用拇指和中指捏丝，用食指打结称为扣结，又叫第二单结。

2、 双手打结法：系分别用左手和右手进行打结。如用左手拿的是近心端的线，右手拿的是远心端的线（左近右远)则先挑后压，如左手拿的是远心端的线，右手拿的是近心端的线则先压后挑。

3、 深部打结法：适用于深部和视野较小的部位组织的结扎。深部打结时，结扎线始终保持张力状态，在打第二单结时第一单结不易松脱。

4、 持针器打结法：是用持针器打结，主要用于缝线较短时。打结的方法是：先把持针器放在长端线的上面，用长端线绕持针器一圈后，钳夹短端线打一单结；再将持针器放在长端线的下面，向相反的方向绕持针器一周后，钳夹短端线再打一个方向相反的单结即可。

5、 外科结的打法

1) 双手打外科结法：左、右手各同时打一方向相反的单结，共同组成一个比单结多绕一次的结，然后再用左手或右手打一个与其方向相反的单结即成。

2) 用持针器打外科结法：在打第一个结时，在持针器上比打单结多绕一圈，然后再打一个与其方向相反的单结即可。

（四)  打结注意事项

1、 单手打方结时，如用右手打结，右手拿的是近身端线，则先打第一单结（压结)，然后再打第二单结（扣结)；如右手拿的是远身端线，则先打第二单结，然后再打第一单结（压结)。反之，用左手打结亦然。

2、 两手交替打结法：如用右手打第一单结时打的压结，则用左手同样打一个压结，也可以打成方结。反之，左、右手都各打一个扣结也可以打成一个方结。

3、 二次打结的方向必须相反，即两手需交叉打结。

4、 收紧线结时要求三点（两手用力点及结扎点)成一直线，不可成角向上提起，否则易使结扎点撕脱或线结松脱。

5、 打结时用力要均匀，否则将打成滑结。

6、 两手的距离不宜离线结处太远，尤其深部打结时，可用手指（多用一手食指或双手食指)按压线结的近处，再缓缓拉紧。

7、 用肠线打结时，宜用手打结尔不宜用持针器打结，且应打成三重结，以免松脱。

8、 关键是第一单结结扎要牢固，打第二单结时第一单结不应松脱。

四、缝合术

缝合是将已切开或切断的组织、器官进行对合或重建，是保证组织愈合的基本操作。

（一)  缝合的基本要求

在愈合能力正常的情况下，愈合是否完善常取决于缝合方法和操作技术是否正确，因此在进行缝合时要注意下述几个基本要求。

1、 选择缝线的拉力应大于组织的张力，但应尽量减少缝线在组织内的数量。

2、 在彻底止血的基础上，按解剖层次的由深至浅，将组织分别对位缝合。

3、 缝合两侧所包含的组织厚度应相等，尤其是在缝合皮肤时，注意勿使皮缘内陷或卷曲。

4、 结扎缝线要松紧适中，以切口紧密相连为度，过紧影响血运且可致组织坏死或割裂、过松则组织不能紧贴对合，均影响组织愈合。

5、 缝合的组织要对齐，创缘应密接，组织间不能留有死腔，避免积血、积液，影响伤口的愈合甚至发生感染。

6、 缝合针距以两针间不发生裂隙为准，例如皮肤的缝合，针距（相邻两针间的距离)以1~1.5厘米为宜，边距（针眼与切口边缘的垂直距离)以0.5厘米为宜。

7、 对某些愈合能力低或张力大的切口，除一般缝合外，还须加用减张缝合，以加强切口内筋膜层的闭合。针距3~3.5厘米，边距2~2.5厘米。多用于腹部切口，可防止切口裂开和腹腔内脏脱出。

8、 皮肤正确与不正确的缝合方法

1) 缝合太浅，造成皮下死腔。死腔内可出现积液和积血，不但延迟愈合过程，还可招致感染。

2) 缝合太深、太紧，致使皮缘内陷，拆线后易致皮肤裂开。

3) 缝合太宽，皮缘对合不正，可造成过度疤痕。

4) 缝合适当，皮缘略呈外翻。

5) 正常的皮肤缝合。

6) 外翻的皮肤对合，可缝合较深。

7) 对合内翻的皮肤，可缝合较多的皮下组织。

8) 两侧不对称的皮肤对合，可使一侧皮下组织缝合较多，而另一侧皮下组织缝合较少。

（二)  缝合方法的命名

临床上命名方法很多而并不统一，归纳起来有以下几种。

1、 根据首创者的姓氏命名：如Lember氏缝合、Cushing氏缝合、Halsted氏缝合、Connell氏缝合、Engel氏缝合等。

2、 根据进针与切口的方向命名：凡进针方向与切口边缘垂直的称垂直缝合，如垂直褥式缝合；凡进针方向与切口边缘平行的称平行缝合，如平行褥式缝合。

3、 部分缝合方法是根据所缝合的组织或缝合该组织的深度来命名的。如胃肠吻合时常用的浆肌层单缝合、浆肌层双缝合等。有时即使缝合同一组织，由于其缝合深度不同，所叫的名称也不同，如胃肠吻合时，连续平行褥式法缝合的深度到浆肌层，而与之操作方法基本相同的深度缝至全层的缝合方法则称为连续全层内翻缝合。

4、 部分缝合方法是根据缝合后缝线所形成的形状命名的，如荷包缝合、8字缝合等。

5、 部分缝合方法是根据各种原则混合命名的，如连续全层内翻缝合等。

（三)  缝合方法的分类

缝合的方法很多，但基本上可分为单纯对合缝合、内翻缝合、外翻缝合三大类，而每一类中又可分为间断缝合和连续缝合二式。

1、 单纯对合缝合法：将切口两侧的组织对正缝合，操作简单。常用的单纯缝合有间断和连续二式。缝合腹膜，胃肠道吻合内层的缝合既可以用单纯间断式也可用单纯连续式对合缝合，但距离、深度应尽量相等。连续锁边缝合也属此种缝合。

2、 内翻缝合法：将缝合组织的边缘向内翻入，使缝合组织的外面光滑平整有良好的对合，多用于胃肠道缝合，可以减少污染和促进愈合。内翻缝合的种类较多，一般来说，胃肠道内层多用连续内翻缝合，外层多用间断内翻缝合。较小的内翻缝合，如阑尾切除后的残端，可用荷包法将其埋入。

3、 外翻缝合法：缝合时将组织的边缘外翻出，使缝合之内面保持光滑，用来缝合腹膜，可以减少肠管、大网膜与腹膜缝合处粘连的机会；用来缝合血管，可以减少血管内腔血栓的形成，以保证术后血流通畅，此外，还用于松弛及皱纹多的皮肤缝合，以免皮肤内卷。

间断缝合与连续缝合各有其优缺点。连续缝合操作省时，缝合比较严密，有较好的止血作用，但存留在组织间缝线较多，而且一处断裂，缝合处全部松动，易致切口裂开；环型的连续缝合易使吻合口狭窄。间断缝合不如连续缝合严密，止血效果差，但没有上述连续缝合的缺点。

（四)  常用的缝合方法

1、间断缝合：又称结节缝合，即每针一结，互不连结，其进针方向与切口方向垂直，每针均单独打结，操作最为简单。一般多用正缝法，即结扣在上，但有时也用反缝法，结扣在下。此种缝合最常见，如缝合皮肤、皮下、筋膜、神经鞘等。采用单纯间断缝合法时，根据不同的需要，针距自0.2~2.0厘米，边距自0.2~1.0厘米不等。它的优点是当缝线脱落、断裂或伤口部分感染需要拆线引流时，不致于影响整个伤口，故在感染或可能感染的伤口，多采用间断缝合，缺点是速度较慢。

在采用单纯间断法缝合皮肤时，缝结之间的组织可有微小的裂隙，以使渗出物得以排出。

2、“8”字缝合：又称双间断缝合、双圈式缝合。“8”字缝合其缝线斜交叉成“8”字形。外“8”字缝合其进针方向与切口垂直，交叉线暴露在外；内“8”字缝合，其缝合进针方向与切口呈一定角度，两交叉线包埋在伤口内层。

“8”字缝合多用于筋膜、肌腱等组织的缝合。在缝合肌腱时，可以用几个“8”字或“8”字的变形进行缝合。“8”字缝合亦可用于出血点的缝扎止血和缝合张力较大的组织，比一般的间断缝合更为牢靠。

3、垂直褥式缝合，又称横褥式缝合：由两个间断缝合连接而成，其两次进针方向与切口垂直，但方向相反，两次间断缝合的边距、深度相同，缝线暴露在外的部分与切口平行。

垂直褥式缝合属外翻缝合，常用作减张缝合，防止伤口裂开；也常用于血管的吻合，使血管内膜表面光滑，减少血栓形成的机会。

4、垂直褥式缝合：由一大针和一小针间断缝合连续而成，其缝线走行对切口来说在同一截面上。

垂直褥状缝合属外翻缝合，适用于创缘薄弱的粘膜，松弛、皱纹多的皮肤，如阴囊、经产妇腹部的皮肤等。对有内卷现象的创缘更为合适，亦可用于张力较大组织的缝合，作为减张缝合的方式之一。

5、平行褥式缝合：又称褥垫缝合。其进针方向与切口平行，一正一反连接而成。该缝合可使两创缘内翻而使外面保持光滑平整。常用于缝合浆肌层和修补胃肠道小穿孔，在妇产科和泌尿外科中应用较广。

6、单纯连续缝合：自切口的一端开始，先做一间断缝合，再用同一线连接缝合至切口另一端，用回头线打结。进针方向可与切口垂直，也可以呈一定角度。为使创缘对合整齐，切口两缘之边距和深度都应相等。

临床常用此法以肠线缝和腹膜。在病情危急需迅速结束手术时亦可用于缝合腹壁各层。胃肠道吻合时也可用于内层的吻合。

7、连续锁边缝合，又称毯边缝合：其缝合方法与单纯连续缝合基本相似，但后一针总是在前一针长线端的内侧缝线所形成的环内穿出，每缝一针，交叉穿出一次。注意每缝好一针后，必须拉紧固定，始可缝下一针。

连续锁边缝合创缘对合较好，有较好的止血作用。多用于胃肠道后壁内层的吻合，也可用于腹膜的缝合。在妇产科手术中常用于剖腹产子宫肌层及全子宫切除术阴道断端的缝合。

8、荷包缝合，又称袋口缝合：如同烟袋荷包周围的系带。方法是围绕开口处作连续缝合，在将开口翻向里面埋没残端的同时，拉紧缝线打结。缝针穿入的深浅视手术需要而定，一般胃肠手术以浆肌层为宜。

荷包缝合根据手术需要又有全荷包和半荷包之分，所谓全荷包是指缝线走行形成一个圆环状；半荷包是指缝线走行形成一个半环或多半环状。

荷包缝合属于内翻缝合的一种，主要用于肠壁上小范围的内翻，如阑尾残端的包埋，可以减少污染和促进愈合，并使暴露面保持光滑。在妇产科手术中适用于阔韧带上的小孔、断端的包埋；在泌尿外科手术中，膀胱壁上小孔的缝合常用这种方法。

9、交锁缝合：交锁缝合为多个“U”字缝合彼此部分重叠交叉而成。此法操作虽简单，但要求较高。设第一针及最后一针的针距为二份，则其余各针的针距为三份；第二针进针点在第一针进出针点的中央，第三针进针点在第一针出针点和第二针出针点的中央，以此类推，这样每个针眼之间的距离相同，局部各线受力均匀，缝合较为牢固。

交锁缝合可用于闭合十二指肠残端、胃的断端、肠管的盲端等，也可用于肝破裂的修补。

10、浆肌层单缝合，又称浆肌层间断缝合、Lember氏缝合：属内翻缝合，常用于胃肠道的缝合。方法是缝针在切口缘外侧0.5~1厘米处垂直穿入，经浆肌层在同侧切口缘穿出，再从对侧切口缘穿出，经浆肌层穿出，两侧穿入和穿出点要对称。此法可使浆膜彼此内翻对合，创缘接触面大，缝合后组织的表面光滑平整。

11、浆肌层双缝合，又称双间断内翻缝合褥式内翻缝合、Halsted缝合：由两个进针方向相反的浆肌层单缝合连续而成。用此法缝合创缘接触面积较大，用途同浆肌层单缝合。

12、连续浆肌层平行褥式缝合，简称连续平行褥式缝合、Gushing氏缝合：其进针深度为浆肌层，方法是先于切口的一端作一针浆肌层单缝合，再用同一缝线平行切口缝合，每侧一针，交替进行，直至切口另一端与固定线打结。也可以从一开始就作此缝合，缝完后再从两端收紧缝线和固定线打结。

连续平行褥式缝合属内翻缝合，适用于胃肠道吻合的后壁外层的缝合，也适用于膀胱的缝合。在妇产科手术中常用于剖腹产子宫体切开后最后一层子宫肌层的缝合，将其下放的线包埋好。

13、连续浆肌层垂直褥式缝合，简称连续垂直褥式缝合，又称Lember氏连续缝合：由多个浆肌层单缝合彼此连接而成，常用于胃肠吻合术后壁或前壁外层的缝合。

14、连续全层内翻缝合，又称城墙缝合、Connell氏缝合：其缝合方法是，先由一端开始，做一针间断全层缝合，或断后壁内层之连续锁边缝线穿出肠壁后开始。用缝线平行切口作贯穿全层的连续缝合，每侧一针，顺序交替至另一端。每逢完一针后将缝线拉紧，创缘即可自行向内翻入。这种缝合方法与连续平行褥式方法基本相同，所不同之处在于深度，前者要求缝至全层，后者只要求缝至浆肌层。

此法适用于胃肠道吻合时前壁内层的缝合，但注意翻入不宜太多，以防内腔狭窄。

15、皮内缝合，又称表皮下缝合法，分皮内间断缝合和皮内连续缝合法：

皮内间断缝合法是自切口一端开始，作皮内的单纯间断缝合以使皮肤对合，线结打于皮内皮下，可不拆线，缝至对端最后一针时可做单纯间断缝合，此线愈合后拆除。

皮内连续缝合是自切口一端开始先做一针单纯间断缝合，然后穿入皮内做皮内的单纯连续缝合，为防止第一针张力过大，可于缝线和皮肤间垫一小纱布块以减张；也可以将缝线结扎于一小纱布团上后直接进入皮内做皮内的单纯连续缝合，缝至另一端后自皮肤穿出打结。拆线时将两侧缝线剪断，抽拉一端缝线即可将全部缝线拆除。

皮内缝合法优点是缝线不穿过皮肤表面，创面不显露针眼，对合良好，拆线简便，可期愈合后遗留最小疤痕。皮内缝合技术要求较高，个别对缝线易感者，有发生破溃皮肤，排出缝线的可能，也偶有在拆线时发生断线者。如对位不准或发生皮肤溃破，此时造成的疤痕可能更大。因此除整齐、无张力、短切口的整复手术或考虑到美观的手术外，一般较少应用。

16、腹壁减张缝合：减张缝合顾名思义即旨在减低切口张力的缝合。切口的张力主要发生在有组织缺损或内部压力增高时。由于张力较大，常导致缝合困难，如勉强缝合常因张力过大而发生切口裂开或其它严重并发症。因此减张缝合应用较广。

是用银丝或不锈钢丝作减张缝线，缝线通常不应穿透腹膜，只缝合腹膜外各层组织。针距一般为3~3.5厘米，边距一般为2~3.5厘米。

是用丝线或尼龙线作减张缝线，结扎缝线时应套一个硬橡皮管，略长于皮肤两侧针眼之距离，以免割裂皮肤。为垂直褥式减张缝合。

此外，垂直褥状等缝合方法亦可用来做减张缝合。

五、分离术

分离是显露手术区解剖结构和切除病变组织、器官的重要手术操作。分离应尽量按照正常组织间隙进行，不仅操作容易，出血少，而且不致于引起严重的误伤。

分离有钝性和锐性两种。

（一)锐性分离：必须在直视下进行。动作要准确，精细地用刀刃沿组织间隙作垂直的短距离切开，或用剪刀尖端伸入组织间隙内，不宜过深，然后张开剪柄分离组织，看清楚后再予以剪开。解剖过程中，遇有较大血管时，应用止血钳www.med126.com/shiti/钳夹，结扎后再切断。锐性分离常用于分离致密组织。

（二)钝性分离：常用于无重要血管、神经等组织结构的部位，有时可在非直视下进行。用刀柄、血管钳、钝剥离器或手指分离。方法是将这些钝性器械或手指伸入疏松的组织间隙，用适当力量轻轻地逐步推开周围组织，决不应粗暴地勉强分离，否则会引起重要组织结构的损伤或撕裂，造成不良后果。一般适用于正常组织（肌肉、筋膜和腹膜后)间隙的分离和良性肿瘤、疝囊、囊肿包膜外疏松结缔组织的分离等。事实上，手术中两种分离法常灵巧地结合运用。

六、显露术

手术区充分地显露，是手术能否进行的先决条件。手术区显露的充分与否，与病人的体位、切口、照明、麻醉和助手的协助等因素都有密切的关系。

（一)  切口选择的原则

切口的选择是手术显露的重要步骤。表浅部位手术，切口可直接作于病变局部的表面，方向宜与皮纹平行。深部手术切口，要考虑大血管、神经的走行。关节部位的手术，要采用横切口，避免手术后垂直疤痕挛缩影响关节的功能。一般说来，选择切口要遵循以下原则：

1、 显露要充分，最好能直接显露手术区，并在必要时有延长切口的余地。

2、 损伤组织最少，不切断主要的血管和神经。

3、 愈合牢固。

4、 不影响功能。

5、 操作简便，所需时间短。

6、 不影响美观。

（二)  常用的腹壁切口

1、 纵切口

1) 正中切口：沿腹正中线过脐的左侧（右侧有肝圆韧带)切开皮肤、皮下组织，经腹白线切开腹膜。脐上正中切口常用于胃的手术，因腹白线血循环差，有发生切口裂开或形成腹壁切口疝的可能。脐下由于腹直肌在正中紧密靠拢，缝合后比较可靠，所以耻骨上正中切口应用较广。

2) 旁正中切口：上下腹左右侧均可采用。在正中线旁约2厘米处切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘，将腹直肌由内侧缘牵向外侧，然后切开腹直肌后鞘和腹膜。此切口在缝合后，腹直肌前后鞘间有腹直肌相隔，切口各层组织血液供应良好，肌肉的神经支配不受损害，愈合甚佳，上腹部手术多采用此切口。

3) 经腹直肌切口：上下腹左右侧均可采用。在腹直肌内外缘间，距中线约3~4厘米处，切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘，顺肌纤维方向钝性分离腹直肌，腱划处可用刀切开，出血点予以结扎止血，然后打开腹直肌后鞘和腹膜。此切口损伤腹壁的肋间神经分支，致腹直肌内侧部分萎缩，影响腹壁的坚韧度。但此切口操作简单，易向上下延长，缝合方便。

4) 腹直肌旁切口：沿腹直肌外缘的内侧1~2厘米处切开，将此腹直肌外缘牵向内侧。该切口损伤较大，应用较少。

2、 斜切口

1) 麦氏切口（Mc Burney)：在脐与右髂前上嵴连线中外1/3交点处作与上述连线相垂直的斜切口，长约5~8厘米，其中1/3位于交点上方，2/3位于交点下方。逐层切开皮肤、皮下组织及腹外斜肌腱膜，钝性分开腹内斜肌及腹横肌、显露腹膜并切开之。此切口又称阑尾切口。

2) 肋缘下切口（Kocher)：适用于肝、胆、脾脏等手术。切口起于剑突下2厘米，沿肋缘下2~3厘米向外伸展，长度可根据手术需要而定，但不宜过长，否则易切断第8~9肋间神经分支。腹壁分层的切开，均沿切口方向。

3、 横切口

根据不同脏器手术的要求，切口可作于腹部的不同平面，亦可位于腹壁的一侧或两侧。横行切断腹直肌，必要时可向外延长切断腹外斜肌，使两侧脏器同时显露。此切口与腹壁大部分肌肉张力方向相同，故疼痛少而利于愈合。注意上腹部横切口的两端略向下垂呈凸弧形，可不受肋缘的限制；下腹部切口两端应向上呈凹弧形，则不受髂骨限制并与皮肤皱纹一致。

本手术切口适用于曾多次进行过腹部手术的病例。但损伤大、出血较多、关腹费时，故病例选择要恰当。

4、 联合切口

1) 腹部联合切口：腹部纵切口与斜切口，纵切口与横切口联合应用的成角或T字形切口，其切口损伤性大，成角处血循环较差影响愈合。

2) 胸腹联合切口：同时切开胸腔、腹腔和膈肌，广泛显露上腹部内脏的切口。多用于胸部和上腹部的手术。

七、剪线法

结扎或缝合完毕，术者将双线尾靠拢，并轻轻拉紧，与组织垂直，手不要挡住剪线者视线。剪线者将剪刀稍微张开，以一侧剪尖端的刃锋沿着拉紧的结扎线滑至结扣处，然后将剪刃略向上倾，在直视下剪断缝线，倾斜度大侧线头留的长，倾斜度小则线头留的短。线头留的长短，视结扎物和结扎线而异，一般说来：

细肠线线头可留3~4毫米，粗肠线线头宜留5毫米或更长。

不锈钢丝宜留5~6毫米。

总之，细线可留得短一些，粗线可留得长一些。在重要部位，为了安全，宁可留得稍长一些。

八、引流术

（一)引流的目的

1、保证缝合部位的良好愈合，减少并发症的发生。

2、防止感染扩散，促使炎症早日消退。

（二)适应症

不必要的引流，会增加感染和切口疝发生的机会，因此应严格掌握适应症，一般在下列情况下，需要引流：

1、 切口内或手术区渗血未能彻底制止，估计有继续渗血的可能，尤其是有形成残腔可能的。在切口内或手术区放置引流物，可以排出渗血、渗液，以免血肿、积液形成或继发感染。如切除广泛粘连的巨大脾脏后，有时采用引流法。一般须引流24~48小时。

2、 切口污染严重，经过冲洗等一般伤口处理后，估计仍不能控制感染时，在切口内放置引流物，使初期切口内反应性渗出液得到排出，以免积液而继发感染。一般须引流24~72小时。

3、 肝、胆、胰和泌尿系统手术后，估计有胆汁、胰液或尿可能从缝合处渗漏时，可在腹腔内或腹膜外间隙放置引流物，将有刺激性或已感染的液体排出体外，防止炎症扩散。胃肠道缝合或吻合时，估计操作不够满意或有漏泄可能的，需考虑在腹腔内或腹膜后放置引流物。一般须引流5~7日。

4、 积脓、积液切开后，放置引流物，可使继续形成的脓液或分泌物不断排出，使脓腔或液腔逐渐缩小而愈合。

5、 有时为了减压的目的而放置引流物。如胸部手术后放置胸腔闭式引流管，除了排气、排液外，还有利于肺的膨胀；胆道或膀胱手术后放置引流管，可减低管道内压力，促进切口的愈合。

必须指出，放置了引流物，并不等于就达到了引流的目的。为了充分发挥引流的作用，还必须正确的掌握各种引流物的作用和使用方法。术后要密切观察每日引流的情况，详细记录引流液的量及其性质，以便了解病情的变化。

（三)  引流物的种类

1、 乳胶条引流：由废手套制成，一般用于浅部切口或小量渗液的引流，深部引流不宜采用。

2、 纱布条引流：用纱布折卷而成，常用于较小的化脓性伤口，凡士林纱布引流，适用于较大的脓腔。

3、 烟卷式引流：以纱布卷套入乳胶管制成，类似卷烟状，表面光滑。使用时放入组织内的一端可剪开2~3个小侧孔，以利引流。这种引流物柔软，对组织损伤小，适用于腹腔内或深部组织内的引流，拔出时也较方便。

4、 管状引流：由各种不同粗细的橡胶管或塑料管制成，常用的有橡胶管、硅胶管、导尿管、“T”形管等，根据不同部位的引流需要而选用。适用于胸腔、腹腔，以及各种空腔脏器，如膀胱、胆道、胆囊等的引流。

5、 双腔管引流：由粗细不同的两根塑料管制成。粗管一端剪开4~5个小侧孔。将细管套在粗管内。其末端不能超过粗管头，用缝针缝合于粗管的另一端，打结、固定细管。使用时，细管连接于持续性吸引器上吸引。双腔管吸引的优点，在于渗出液借吸引力而汇集于粗管腔内，凭细管的吸引力而吸出。由于粗细管之间有空隙，允许空气进入，因而吸引力不会吸引附近周围组织，能保证引流通畅，常用于腹腔内脓液较多时或胃、肠、胆、胰瘘的引流。

（四)  注意事项

使用引流物时必须注意以下事项：

1、 引流物的大小和类型必须适当：各种引流物的选择都应根据适应症、引流物的性能和因流量来决定。

2、 引流物放置的部位必须正确：一般脓腔和体腔的引流物应尽可能放在较“低”的部位和接近需要引流的部位，但不要直接压迫血管、神经和脏器，以防发生出血、麻痹或胃肠道瘘等并发症。切口内引流物应放在切口较低的一端。体腔内的引流物最好不要经过手术切口，以免发生感染、切口裂开或切口疝，应在其旁另作一小口引出。

3、 引流物必须固定：不论深、浅部位的引流，都应体外固定，以防滑脱或落入体腔或伤口内，可用别针或缝线固定之。

4、 引流物必须保持通畅：引流物放置时，需要保持直接引流，不要受迫或扭曲。如怀疑有堵塞时，可松动引流物或用生理盐水轻轻冲洗引流管。

5、 引流物必须详细记录：手术时放置引流物的类型、数目和部位都需一一详细记录。引流物取出的时间，除根据不同引流适应症外，主要还须根据引流出液体的量来决定，拔出时应先予以轻轻松动，或稍加旋转，使与周围粘连分离，然后向外拔出，如有阻碍，切不可用力猛拔，可等待次日再取出。取出的引流物，要与病历记录结果核对，并在病历上注明。

以上介绍了手术的基本操作，这些手术基本操作，都是外科工作者积累的实践经验。对于这些操作必须通过自己的反复的实践，才能熟练掌握，并在实践中逐步总结经验教训，并虚心学习，观摩别人的操作，使手术操作不断的提高到新水平，更好的为人民服务。

实习方法

一、分成六组，由教师带领边讲解、边操作缝合术和结扎术。

二、其他内容在以后学习中穿插进行。