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甲状腺次全切除术,适应证
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  [适应证]

  1.甲状腺机能亢进(包括原发性和继发性甲状腺机能亢进)。

  2.单纯性甲状腺肿,肿块较大,产生压迫症状者。

  3.多发性甲状腺腺瘤,巨大甲状腺腺瘤或巨大囊肿。

  [禁忌证]

  1.年龄小,病情轻,甲状腺肿大不甚明显者。

  2.年龄大,合并有严重心、肝、肾等疾患而难以耐受手术者。

  [术前准备]

  1.甲状腺机能亢进病人,必须在内科抗甲状腺药物治疗,基础代谢率降至正常或接近正常(+15%以下),脉率在90次/分以下后,停服抗甲状腺药物,改服复方碘剂两周左右,使甲状腺明显缩小、变硬,便于手术操作和减少术中出血。具体方法为口服复方碘液(Lugol液),每日3次,第1日每次5滴,次日每次6滴,以后逐日递增1滴,直至增到每次15滴,维持3~5日后手术。近年来,有人提倡用心得安与复方碘液作术前准备,心得安服用剂量视病情轻重而不同,为每6小时1次,每次10~40mg。这样术前用药可缩短准备时间。

  2.镇静药物的使用 有失眠或睡眠不安时可用鲁米那0.1g或安定5mg,每晚1次口服。

  3.必要的术前检查 如心血管功能和肝、肾功能检查,基础代谢测定,喉镜检查声带功能,X线检查气管位置及血钙、磷测定等。

  [麻醉]

  气管内插管麻醉,以保证术中呼吸道通畅。

  [手术步骤]

1-1 体位 1-2 切口

  1.体位 仰卧位,垫高肩部,使头后仰,以充分显露颈部[图1-1];头部两侧用小沙袋固定,以防术中头部左右移动污染切口。

1-3 分离颈阔肌后疏松组织 1-4 缝扎颈前静脉后切断

  2.切口 于胸骨上切迹上方2横指处,沿皮纹作弧形切口,两端达胸锁乳突肌外缘;如腺体较大,切口可相应弯向上延长[图1-2]。切开皮肤、皮下组织及颈阔肌,用组织钳牵起上、下皮瓣,用刀在颈阔肌后面的疏松组织间进行分离,上至甲状软骨下缘[图1-3],下达胸骨柄切迹。此间隙血管较少,过深或过浅分离时常易出血。用无菌巾保护好切口,用小拉钩拉开切口,用4号丝线缝扎两侧颈前静脉[图1-4]。

1-5 将颈前肌群与胸锁乳突肌分开 1-6 钳间切断甲状腺前的颈前肌群

  3.切断甲状腺前肌群,显露甲状腺 在两侧胸锁乳突肌内侧缘剪开筋膜,将胸锁乳突肌与颈前肌群分开,然后在颈中线处纵行切开深筋膜,再用血管钳分开肌群,深达甲状腺包膜[图1-5]。以示指和刀柄伸至颈前肌群下方,在甲状腺与假包膜之间轻轻分离甲状腺腺体,并将肌肉顶起,在血管钳间横行切断,以扩大甲状腺的显露。注意肌肉横断部位不应与皮肤切口在同一水平上,避免愈合后形成疤痕粘连[图1-6]。

1-7 分离甲状腺上动、静脉 1-8 结扎、剪断加缝扎甲状腺上动、静脉

  4.处理甲状腺上极 通常先自右叶开始施行手术,为便于处理上极,首先在上极的内侧分离、切断结扎甲状腺悬韧带,此韧带内有血管,分离要仔细,结扎要牢靠。再沿着甲状腺侧叶的外缘用手指向上极剥离,以充分显露右叶上极。将甲状腺右叶向下内牵引(或在甲状腺右上极处贯穿缝扎一针,便向下内牵引甲状腺上极),再用小拉钩将甲状腺前肌群上断端向上拉开,露出上极。术者以左手拇、示、中指捏住上极末端,右手持直角钳由内侧沿甲状腺上动、静脉深部绕至外侧,顶住左示指,向外穿出,引过一根7号丝线,在离开上极约0.5~1.0cm处结扎上极血管[图1-7]。在结扎线与上极间再夹2把血管钳,在血管钳间剪断血管,血管残端再缝扎一道[图1-8]。注意此处血管结扎、缝扎要牢靠,否则血管一旦缩回,出血较多,处理困难。处理上极血管时应尽量靠近腺体,以防损伤喉上神经外侧支[图1-9]。继续钝性分离甲状腺上级的后面,遇有血管分支时,可予结扎、切断。将甲状腺轻轻牵向内侧,在腺体外缘的中部可找到甲状腺中静脉,分离后,结扎、剪断[图1-10]。

1-9 尽量靠近腺体处理上极血管避开喉上神经外侧支 1-10 结扎、切断甲状腺中静脉

  5.处理甲状腺下极 将甲状腺向内上方牵引,沿甲状腺外缘向下极分离,用小钩将甲状腺前肌群下断端向下拉开,露出下极,在下极,甲状腺下静脉位置较浅,一般每侧有3~4支,并较偏内下方,寻见后予以结扎、切断[图1-11]。在少数情况下,此处有甲状腺最下动脉,如有,应一并结扎、切断。甲状腺下动脉一般不需显露或结扎,以免损伤返神经并使甲状腺缺血,发生功能障碍。如需结扎,应采用囊内结扎法,不结扎主干,只结扎在远离喉返神经,进入真包膜和腺体处的甲状腺下动脉分支[图1-12]。一般不需常规显露喉返神经。

1-11 结扎、切断甲状腺下静脉 1-12 包膜内结扎、切断甲状腺下动脉分支

  6.处理峡部 完全游离甲状腺下极后,将腺体拉向外侧,显露甲状腺峡部,用血管钳由峡部下缘的气管前方向上分离峡部后方,将钳尖由峡部上方穿出[图1-13]。张开血管钳,扩大峡部和气管间的间隙,引过两根粗丝线,分别在峡部左右结扎后在两结扎线之间将其切断。若峡部较宽厚,可用两排血管钳依次将其夹住、切断、结扎或缝扎,并将切断的峡部继续向旁分离,至气管的前外侧面为止[图1-14]。至此,右侧甲状腺基本已大部分离。

1-13 分离峡部后方 1-14 钳夹、切断、结扎峡部

  

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